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經方方證運用體悟

發佈時間:2015/6/14 9:03:57

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《四庫全書·史部》在線閱讀及全文檢索

        來源:互聯網     作者:熊興江1  何慶勇2  湯豔莉2  指導:王階1  1.中國中醫科學院廣安門醫院(北京 100053);2.北京中醫藥大學(北京  100029) 

        摘要:在方證對應原則指導下,運用四逆散治療慢性萎縮性胃炎,半夏瀉心湯治療慢性胃潰瘍,桂枝加白術附子湯治療腰椎間盤突出症,桃核承氣湯合桂枝茯苓丸治療混合痔,發現不拘泥于現代醫學病名診斷,有是證則用是方,無不效如桴鼓。  
        關鍵字:經方;方證對應;四逆散;半夏瀉心湯;桂枝加白術附子湯;桃核承氣湯;桂枝茯苓
        The Experience Of Treating Intractable Disease By Classic Prescriptions  
        Xiong Xing-jiang1  He Qing-yong2  Tang Yan-li2  Director  Wang Jie1  
        ( 1Guang′anmen Hospital,China Academy of Chinese Medicine Sciences,Beijing 100053,China;2Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100029,China)  
        Abstract:Under the guidance of the principle of prescriptions corresponding to syndromes,we successfully treated chronic atrophic gastritis by Sini Powder,treated chronic gastric ulcer by Banxia Xiexin Decoction,treated prolapsed lumbar intervertebral disc by Guizhi Jia Baizhu Fuzi Decoction and treated mixed hemorrhoids by Taohe Chengqi Decoction and Guizhi Fuling Capsule.We have found out that if we don"t stick to the diagnosis in western medicine and choose the prescriptions according to the principle of prescriptions corresponding to syndromes in TCM,the clinical effect is very satisfactory.  
        Key words:classic prescriptions,prescriptions corresponding to syndromes,Sini Powder,Banxia Xiexin Decoction,Guizhi Jia Baizhu Fuzi Decoction,Taohe Chengqi Decoction,Guizhi Fuling Capsule  
        經方,原意為經驗之方,經典之方,後專指張仲景《傷寒雜病論》中的方劑。因其療效卓著歷史悠久,並經臨床不斷重複驗證,故被尊為“群方之主”。經方的特點是用藥少而精,藥物配伍與藥量配比法度森嚴,用之得當,往往療宿疾,起沉屙。近代名醫岳美中先生曾發出“非經方無以治大病”的感慨。筆者臨證時發現,許多疾病臨床表現與《傷寒論》條文中描述十分相似。根據方證對應原則,不拘泥于現代醫學的病名診斷,有是證則用是方,無不效如桴鼓。茲舉經方治驗案例四則,並就方證的認識進行分析,與同道共用。    
        1.四逆散治療慢性萎縮性胃炎  
        高某,女,64歲。2008年1月18日就診。  
        主訴:胃脘脹痛10餘年。患者于10餘年前出現胃脘脹痛,2006年10月16日在某醫院作胃鏡檢查診斷為“慢性萎縮性胃炎”,服理氣消脹中成藥、潘立酮及抑酸西藥後略有緩解。2007年7月筆者曾予補中益氣湯10餘劑無效。刻下症見:胃脘持續脹滿,針刺樣疼痛,納少,中午僅能吃一小口米飯,伴燒灼感,噯氣,無泛酸,無噁心;自分娩後失眠至今近40年,平常每夜僅能入睡1 h,甚時徹夜不寐;頭暈,神疲乏力;身痛,久立久行後腰酸;手腳易涼,小腿抽筋頻發;小便不黃,大便4至5日一行,幹結如栗;舌淡紅,苔薄黃,脈沉無力。查:形體消瘦,面色黃黯無光澤;腕橫紋以下雙手冰涼,手色偏紫暗,手掌魚際瘦薄。西醫診斷:慢性萎縮性胃炎;中醫診斷:胃痛,胃脘氣滯化火證。治當理氣清熱和胃,擬四逆散加味,處方:柴胡12 g,枳殼12 g,白芍藥15 g,生甘草10 g,蒲公英30 g,5劑。水煎服,日一劑。並予六味地黃丸晨起空腹頓服,每次20粒。囑停服其他藥物。  
        二診(2月4日):藥後胃脹灼痛十去其三,食量略增;每夜能睡2 h左右,腰酸明顯減輕,手足較前容易轉溫;大便2至3日一行,便質仍幹;舌脈同前。查:面色黃黯氣轉淡。原方再進5劑,繼續服用六味地黃丸。  
        三診(2月14日):春節期間停藥後胃脹痛又加重,再服上方後緩解。5劑藥後,胃脘不適十去其八,每次能吃大半碗米飯,但睡眠未再繼續改善;大便2日一行,便質仍幹,但較前好轉;舌淡紅,苔薄白,脈較前有力。查:面色轉紅潤,光澤重現,手足已溫。擬酸棗仁湯原方,處方:酸棗仁30 g,茯苓12 g,知母10 g,川芎6 g,生甘草6 g,5劑。水煎服,日1劑,丸藥繼續服用。  
        藥後電話告知,睡眠改善明顯,每夜能睡3~4 h,神疲乏力好轉。囑患者若胃中脹滿燒灼感加重,則服四逆散加蒲公英方;若胃中無不適感,則服補中益氣丸;若眠差,則服酸棗仁湯。如此患者調養半年,偶有胃中不適,每夜睡眠保持4 h以上。  
        按:四逆散在《傷寒論》中主治少陰病熱化陽鬱的四肢不溫症,即:“少陰病,四逆,其人或咳,或悸……四逆散主之。”筆者運用本方治療慢性胃炎、慢性胃潰瘍、慢性膽囊炎、慢性過敏性鼻炎、年輕人的手腳冰涼等均取得較好療效。
        從條文記載來看,“咳”、“悸”、“小便不利”等均是或然證,而“四逆”才是特徵證、必然證。在部位上,四逆以手腕以下明顯;在病機上,四逆是由於陽氣內郁不得宣通,末梢不得溫煦所致。四逆症狀的改善與否是判斷本方能否取效的重要標準。另外,筆者還體會本方其他適用症狀。如面色晦暗無光澤,或手掌指顏色深暗;脈象初按似無,按之良久則越來越有力;平素汗出較少,或很難出汗;其他還有鼻尖、耳尖發涼,容易鼻塞流涕,精神性陽痿等。從藥證分析,按照《傷寒論》用藥習慣,用柴胡則有胸膈脅肋部位脹滿不適感;用枳實則有胃脹腹脹、大便幹結症,且腹診按之膨滿;用芍藥則有胃痛、腹痛、小腿抽筋疼痛症;用甘草則有煩躁急迫症。   
        本案為典型的四逆散證。筆者初見其有頭暈食少、神疲乏力、面色萎黃無光、脈弱等中氣虛弱症狀,投以補中益氣湯,但並未見功,說明非的對方證。因為患者並非單純氣虛證,還夾有氣鬱證(即四逆散證)和鬱熱證(胃脘有脹滿燒灼疼痛感,舌苔薄黃),鬱熱不除,呆補無益。故方中用四逆散理氣和胃,重用蒲公英以清胃火。因患者久立久行後腰酸明顯、形體消瘦、手掌魚際瘦薄,屬於先天肝腎不足體質類型,故用六味地黃丸改善體質。胃脘不適改善後即以酸棗仁湯養心安神治療失眠,後再以補中益氣丸善後。
        2.半夏瀉心湯治療慢性胃潰瘍  
        丁某,男,46歲。2008年2月11日就診。  
        主訴:胃脘脹滿隱痛反復發作4年。患者4年前出現胃脘部脹滿隱痛不適,2005年3月於當地醫院作胃鏡檢查診斷為“胃潰瘍”,並行根除Hp三聯療法和抑酸治療,但症狀時有反復。現服奧美拉唑。刻下:胃脘脹滿不適,時有隱痛,進食辛辣及冷食後加重;晨起刷牙噁心,睡眠尚可,大便偏稀;舌邊尖紅,苔薄膩,黃白相間,脈沉。查:神情默默,胃脘按之不痛。西醫診斷:慢性胃潰瘍;中醫診斷:痞證、胃脘痛。擬半夏瀉心湯原方,處方:制半夏10 g,黃連6 g,乾薑6 g,黃芩10 g,黨參10 g,炙甘草10 g,大棗5枚,3劑。水煎服,日1劑,分3次溫服。並囑患者停服西藥。  
        二診(2月15日):藥後諸症明顯減輕,脹痛未作;但新增大便時有後重感,質地轉稀溏,氣味不重;舌質轉淡白,苔轉薄白,脈沉。處方:原方黃連減至3 g,乾薑增至9 g,3劑。  
        三診(2月17日):服藥兩劑後燒心大作,停藥後略有緩解,不得不自行加服奧美拉唑抑酸,舌質轉紅,舌苔轉薄黃膩,脈沉弦。處方:原方黃連改為8 g,乾薑改為4 g,3劑。藥後諸症再次消失,後囑患者復發時即連服本方3劑。隨訪半年,患者病情穩定,無主觀不適。  
        按:“傷寒五六日……但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯”,“嘔而腸鳴,心下痞者,半夏瀉心湯主之”,其中“心下痞”、“但滿而不痛”、“嘔”、“腸鳴”是本方證的辨證要點。一般認為脾胃虛弱、寒熱互結心下是本方證病機,但僅根據病機還不能充分把握方證,還必須細化到具體症狀的識別上。根據筆者臨證體悟,“寒”的病機主要表現為患者不能飲冷食涼,食後則或痞脹或下利;“熱”的病機主要表現為患者不能進食辛辣,食後則胃中有燒灼嘈雜感,舌質紅,舌苔黃膩等;“中虛”的病機主要表現為因長期胃中不適、脾胃運化乏源而出現的食欲不振、乏力、脈弱等。從藥證分析,刷牙嘔心,或食後嘔心呃逆(即“嘔”),舌苔膩是半夏證;不能飲冷,食後或嘔吐,或胃中脹滿,大便偏稀屬寒者(即“腸鳴”)是乾薑證;“心下痞”,舌質紅是黃連證;心下痞、口苦是黃芩證;吐瀉後的體液丟失是人參證;攣急疼痛是大棗證;胃中不適導致的煩躁急迫症是甘草證。   
        因此本案是一例典型的半夏瀉心湯證,初診方證合拍,效如桴鼓,但二診因見舌質轉淡白,複有大便稀,後重感,考慮下利屬於寒者是乾薑證,故減黃連,重用乾薑以止利,藥後病情加重,熱象複顯,再次調整乾薑黃連的比例而收效。因此筆者體會到,劑量是臨證處方的一個重要因素,一種劑量對應一種藥證(方證),即“量證”,這類似于現代藥理學中的量效關係。乾薑黃連的配伍比例是本方能否取效的關鍵。   
        3.桂枝加白術附子湯治療腰椎間盤突出症  
        丁某,男,42歲。2008年1月29日初診。  
        腰腿酸痛3年。患者3年前出現腰痛,並放射至右腿,於當地醫院做腰椎CT示:腰4/5,腰5/骶1椎間盤突出。兩年前發現左腿放涉痛,行牽引、藥物等治療效果均不明顯。刻下:腰骶酸楚隱痛不適,牽引放射至雙下肢後外側,受寒、長時間側臥、站立後加重,得熱不能緩解;咽隱痛腫脹,口渴,大便幹結;平素易感冒,常咽喉腫痛;舌質淡嫩紫暗,舌苔薄白,脈不浮,中取乏力,沉取則無。查:皮膚白皙,扁桃體微紅不腫;腰椎4/5壓痛陽性,直腿抬高試驗陽性。西醫診斷:腰椎間盤突出症;中醫診斷:腰痛;寒濕凝滯證。治當散寒除濕,擬桂枝加術附湯,處方:桂枝15 g,赤芍藥6 g,白芍藥6 g,炙甘草10 g,生薑3片,大棗5枚,炒白術30 g,熟附片15 g,5劑,水煎服。  
        二診(2月2日):藥後自覺腰部症狀幾乎消失,左腿症狀緩解七成,右腿症狀緩解三成,走路已不似以前酸脹;咽喉不適感消失,大便轉易,質地不幹;舌質淡苔薄白,脈轉有力。守方再進5劑。  
        三診(2月10日):藥後左腿已無不適,右腿痛苦緩解七成左右;大便正常,每日一行。自訴服藥期間再未感冒,精力好轉。再擬原方合桂枝茯苓丸方治療,上方加桃仁10 g,茯苓10 g,丹皮6 g。藥後症狀未進一步緩解。囑患者注意休息。隨訪至今已達半年,病情穩定。  
        按:桂枝加白術附子湯並非《傷寒論》原方,但其變化未出桂枝附子湯、桂枝附子湯、去桂加白術湯、甘草附子湯等範疇。筆者運用本方治療多例腰椎間盤突出症,發現止痛效果明顯,並且病程越短療效越好。茲就筆者對桂枝加白術附子湯方證的認識闡述如下。   
        從《傷寒論桂枝附子湯、桂枝加白術湯、甘草附子湯條文可知,汗出、掣痛、疼煩、大便硬是本方證的辨證要點。值得注意的是,“身體疼煩,不能自轉側”,“骨節煩疼,掣痛,不得屈伸”非常形象地描述了腰椎間盤突出症患者因髓核突出壓迫坐骨神經而出現劇烈的腰腿牽涉疼痛,煩躁不安,輾轉難眠症狀。從藥證分析,除桂枝湯證外,還當見有附子證和白術證。肢體關節的痙攣疼痛,嚴重的汗出惡風,身體腫,脈微或沉是附子證;水氣內停,腰痛,小便自利或不利,大便幹結是白術證。  
        回顧本案經過,該患者雖然無汗出、脈浮緩,但體型中等、膚色偏白、容易外感、腰腿足太陽經循行部位疼痛、舌質淡嫩偏紫暗,脈搏中取乏力,體質偏弱,也可看作是桂枝湯體質。患者並非典型的桂枝湯證浮緩脈,可能與複合了附子證的沉脈有關。腰腿掣痛是寒濕凝結經絡關節,是附子證。白術治療腰痛,在古代即有大量的經驗介紹,如陳士鐸認為“腰痛乃水濕之氣侵入于腎宮”,而白術“尤利腰臍之氣”,“腰臍之氣既利,而腎中之濕氣何能久留,自然濕去而痛忽失也”。腰腿沉重酸楚是有內濕之故,故用白術逐水氣止疼煩。另外,大便幹結也是白術的主治證,筆者觀察到多例腰椎間盤突出症的患者均有大便幹結的現象,重用白術後,腰痛和便秘均能得到改善。三診時考慮到患者下肢酸麻隱痛,夜間靜臥加重,是鬱血證,故加用桂枝茯苓丸改善腰肢血循環,但症狀未見改善。是否湯藥治療別有良法,值得探討。  
        日本漢方界也對本方證作了深刻探討,如吉益東洞《方機》說,“濕家骨節疼痛者,或半身不遂、口眼?斜者,或頭疼重者,或身體麻痹者,或頭劇痛者,桂枝加術附湯主之”,折衷派代表淺田宗伯也曾運用桂枝加苓術附湯成功治療過法國公使的頑固性腰背痛而一舉成名,均可作為本方治療腰椎間盤突出症的參考。
        4.桃核承氣湯合桂枝茯苓丸治療混合痔   
        熊某,男,58歲。2008年1月25日初診。   
        肛門疼痛墜脹不適2天。患者有混合痔病史20餘年,18年前已行手術治療,後時有反復。兩天前過度勞累後出現肛門疼痛墜脹不適,便後有少量暗紅色血液;時有頭暈頭痛,夜間咳喘,納眠好,小便黃,大便幹結;唇色暗紅,舌質偏紅,苔薄白,脈弦有力。既往有高血壓病史5年,服卡托普利片。查:血壓134/96mmHg;患者體格壯實,面色暗紅,肌肉堅緊有力,聲音洪亮;腹診下腹堅滿有力;肛周外觀7、11點可見贅生物突出,未指檢。西醫診斷:混合痔;中醫診斷:內外痔,瘀熱互結證。治當化瘀清熱通腑,擬桃核承氣湯去芒硝桂枝茯苓丸,處方:桃仁10 g,生大黃10 g,桂枝10 g,茯苓15 g,赤芍藥10 g,丹皮10 g,生甘草6 g,3劑,水煎服。   
        患者服上方2劑大便即軟,痔瘡疼痛大減,外觀贅生物縮小一半,3劑後肛門基本不疼,頭暈頭痛消失,夜間咳喘減半,1周後贅生物消失。隨訪8月余未見復發。  
        按:本案患者肛周疼痛墜脹,有贅生物,唇暗紅是為瘀血證;大腹便便,腹診堅滿有力,平素容易頭暈頭痛,血壓升高,大便偏幹,舌紅脈弦有力,為陽證實證,是使用大黃的經典指證,所以考慮選用含有大黃的活血方劑。  
        桃核承氣湯原文主治傷寒下焦蓄血證,“太陽病不解,熱結膀胱,其人如狂,血自下,下者愈……外解已,但少腹急結者,乃可攻之,宜桃核承氣湯”。方證中尤以少腹急結為辨證要點。本案肛周疼痛墜脹,大便時尤為痛苦,可以看做是“少腹急結”的延伸。該方泄熱逐瘀,最適於大便幹結,下腹疼痛的瘀熱互結證,去芒硝是考慮減輕瀉下之力。此外,桂枝茯苓丸原文主治妊娠瘀阻胞宮,下血不止證,筆者常取本方改善腰骶以下部位的血液迴圈,兩方合用以促使瘀血消散吸收。藥後病症大減,效如桴鼓,說明方證對應。
        方證對應是探討方藥與病證之間一一對應關係的學說,是探討傳統中醫臨證思維特點的學說。簡言之,有是證用是方,證以方名,方隨證立。方證對應是臨證取效的關鍵,方證對應則有效,反之則無效。因此充分認識方證對應的意義,熟練掌握經典名方的方證主治,對我們提高臨床療效,實現中醫學的傳承創新具有重大意義。