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小柴胡湯妙用

發佈時間:2015/6/21 20:03:08

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        治療少陽病有三禁:禁汗、禁吐、禁下。故必用小柴胡湯和解之劑。方中藥物可分三組:一為柴胡黃芩清解少陽經腑之邪熱,又能疏利肝膽氣機,為和解少陽、表裡之主藥;二為半夏生薑和胃降逆止嘔,並通過其辛散作用,兼助柴胡透達經中之邪;三是人參甘草大棗益氣調中,既能鼓舞胃氣以助少陽樞轉之力,又能預補胃以杜少陽之邪內傳之路。諸藥共伍,少陽經、腑同治,又旁顧胃,使氣郁得達,火鬱得發,鬱開氣活,則樞機自利。松原市中醫院推拿按摩科趙東奇
        使用小柴胡湯還須注意以下幾點:①本方主要作用在於柴胡,必須重用。《時方妙用》說:“方中柴胡一味,少用四錢,多用八錢。其劑量以大於人參甘草一倍以上為宜;②抓住柴胡湯證的主證、主脈,“但見一證便是,不必悉具’’;③本方證或然證較多,當在辨明主證、主脈的基礎上,隨證靈活加減。
        【運用】
        一、邪人少陽
        齊秉慧醫案:張女,寒熱間作,口苦咽幹,兩側頭痛,默不欲食,眼中時有紅影動。其家以為雷號,來寓備述,予日:非也。少陽熱溢於肝經,目為肝竅,熱乘肝膽,兩目昏紅。予用小柴胡湯和解少陽,加當歸香附宣通血分,羚羊角瀉肝熱而廓清目中,不數劑而愈。(《經方應用》1981:296(引自《齊氏醫案》))
        按語:本案脈證所現,顯系邪入少陽之證,故以小柴胡湯和解少陽。因挾肝膽鬱熱,故加當歸香附羚羊角以理肝鬱、清肝熱。
        二、少陽病脅痛
        許叔微醫案:董齊賢病傷寒數日,兩脅挾臍痛不可忍,或作奔豚治。予視之日:非也。少陽膽經,循脅入耳,邪在此經,故病心煩,喜嘔,渴,往來寒熱,默不能食,胸脅滿悶,少陽證也。始太陽傳人此經,故有是證。仲景雲:太陽病不解,傳入少陽,脅下滿,幹嘔者,小柴胡湯主之。三投而痛止,續得汗解。(《傷寒九十論?證六十四》)
        按語:少陽病兼太陽證,當和解少陽為法,續得汗解。
        三、少陽病氣上沖
        劉渡舟醫案:張某某,女,59歲。患風濕性心臟病。初冬感冒,發熱惡寒,頭痛無汗,胸脅發滿,兼見心悸,時覺有氣上沖於喉,更覺煩悸不安,倍感痛苦。脈來時止而有結象。此為少陽氣機郁勃不舒,複感風寒,由於心陽坐鎮無權,故見脈結而挾沖氣上逆。此證原有風心病而又多鬱,外感內傷相雜,治法:解少陽之邪,兼下上沖之氣。處方:
        柴胡12克,黃芩6克,桂枝10克,半夏9克,生薑9克,大棗5枚,炙甘草克。
        3劑後諸症皆安。(《劉渡舟臨證驗案精選》1996;90~91)
        按語:本案治療用小柴胡湯加桂枝法。加桂枝一藥,起到治療三種證候的作用:一、桂枝解表,二、桂枝通陽下氣,三、桂枝又治風心病’。柴胡湯方後注雲:“若不渴,外有微熱者,去人參,加桂枝三兩,溫覆微汗愈。’’不渴,為邪未入裡;外有微熱,是兼有表邪。故以柴胡湯去人參之壅補,加桂枝以解外。可見本方是用於少陽病兼表邪不解之證。本案患者素有心臟病又兼感冒,出現發熱、惡寒、頭痛、胸脅發滿、心悸等少陽氣機不利而兼表證不解。此外,患者還突出表現為“氣上沖’’而致煩悸不安。桂枝于解表之中又善於溫通心陽,平沖降逆下氣。劉老常將小柴胡人參桂枝湯用於治療少陽病又兼有心悸、氣上沖等症,療效確切。
        四、黃疸
        祝諶予醫案:李某,男,40歲。患病月餘。胃納不適,口苦咽幹,輕度黃疸,小便黃,大便正常。舌質紅、苔薄黃,脈沉弦。血膽紅:3.6毫克%,肝功能正常,膽囊造影、十二指腸引流均未發現異律證屬:肝膽濕熱。用小柴胡湯加茵陳金錢草
        服上方12劑,小便即不甚黃,胃納增加,口苦咽幹均減。原:服至18劑,諸症消失。血膽紅素2.4毫克%。原方又服18劑,膽紅素降至1.2毫克%,食、睡、二便如常,無任何不適。囑病人:服原方15劑。(中級醫刊1979;(10):46)
        按語:黃疸之病機關鍵在於肝膽疏泄失常,氣機不利,小柴湯以利肝膽樞機為能事,故凡肝膽氣機不疏之證,皆宜使用。加陳、金錢草者,在於加強清利濕熱之功。
        五、熱人血室
        俞長榮醫案:二十年前,曾治某校一女工,外感恰值月經來漶寒熱交作,心煩胸滿,瞑目譫語,小腹疼痛。遷延六七日,曾服中:數劑,均未見效。我認為熱入血室證,擬小柴胡湯,用柴胡12克。時有人懷疑柴胡使用過量,勸病人勿服。病家猶豫不決,複來詢事我說:寒熱往來,心煩胸滿,非柴胡不解。並用陳修園《時方妙用):胡“少用四錢,多用八錢"一句相慰,力主大膽服用,病家始欣然而去。只服一劑,諸症均除。(《傷寒論匯要分析1964:91))
        按語:正值經期,邪熱乘虛侵入血室,與血搏結而發病。熱入室證,小柴胡湯主之。
        六、低熱
        李克紹醫案:張某某,男,50歲。1973年初夏,發低燒。在樓治療無效,返回濟南。西醫檢查,找不出病因、病灶,每日只注射水、激素等藥物,治療兩月,仍毫無效果。該院西醫某大夫’邀余診。患者飲食二便均較正常,只是脈象稍顯弦細,兼微覺頭痛。《傷寒論》雲:“傷寒,脈弦細,頭痛發熱者,屬少陽。”因與小柴胡湯原方,其中柴胡每劑用24克,共服2劑,低燒全退,患者自覺全身舒適。該院有的醫師還不相信。結果過了三天.患者病癒,已能上班工作。(《傷寒解惑論》1978:129)
        按語:發熱頭痛,三陽證皆可見,惟以脈為憑,浮為太陽,大為陽明,弦為少陽。本案低熱、頭微痛,脈略弦細,證屬少陽無疑,故與小柴胡湯和之愈。
        七、胃脘痞痛(急性胃炎)
        祝慶堂醫案:董某某,女,1l歲,1987年5月29日初診。患者體質素弱,四天前因淋雨引起發熱,服安乃近後熱退而複起,成寒熱往來之狀,且出現胃脘痞痛、心下支結、嘔惡頻頻,不能進食。西醫按急性胃炎給予消炎、補液等對症治療兩天,效果欠佳。改服中藥,證略同前,四日未解大便。予小柴胡湯原方重用黃芩30克,1劑而大便暢行,寒熱止,嘔惡減,胃脘痞痛基本消失;惟食欲仍差,體力欠佳,改用和胃安中之劑調理三日而愈。(河南中醫l988;(6):20)
        按語:小柴胡湯本為和解少陽之方,但重用黃芩後即兼有明顯的清通陽明胃腑的作用。《本草品匯精要》指出:黃芩“療腸胃不利,破壅氣,令人宣暢’’。其使用要點是:既有脘腹痞脹或疼痛、大便幹結或不爽的胃腸結滯證;又有口苦咽幹、不欲食的少陽經證。並應據陽明結滯的輕重而決定黃芩用量的大小。
        八、呃逆

        許叔微醫案:張保義得汗後吃逆,或者以胃虛則噦,故吃逆也,以乾薑橘皮等湯,不下,命予治之。予曰:此證不可全作胃虛治,六脈尚躁,是餘毒未解耳,服以小柴胡湯,兩啜而愈。(《傷寒九十論?證四十》)
        按語:太陽不解,轉入少陽,時時作噦,乃少陽樞機不利也,必有少陽見證,方可與小柴胡湯。案敘過簡也。
        九、腹瀉
        王摯峰醫案:梁某某,女,14個月,因腹瀉5天於1963年11月6El入院。患兒于6El2El開始腹瀉,呈蛋花樣糞便,每天10次左右,量多。嘔出胃內容物,小便明顯減少,煩躁不安,口渴非常,飲水頗多,發熱,在當地衛生所打針、服藥(用藥不詳)未效而入院。入院後即請中醫會診。發熱,El唇乾燥,苔黃,脈弦數。診為胃腸濕熱,三焦氣滯,用小柴胡湯加苡仁、白芍黃連治之,配合補液。服藥2劑,諸症消失。(新中醫1973;(1):16)
        按語:泄瀉而嘔吐、脈弦,土虛木乘之象。《張聿青醫案?泄瀉》指出:“上則噯噫,下則便泄,厥氣不和,克制睥土。”蓋土虛則濕盛,木盛則氣逆。故用小柴胡湯疏達肝木之氣,加苡仁、黃連白芍以培土清利濕熱矣。
        十、便秘
        王成鋼醫案:李某,男,45歲。數天前因發熱惡寒,身痛,自服感冒清、板藍根沖劑後,寒熱消失,但精神尚差,頭暈,不盡飲食,時欲嘔吐,i:fcmtEl未解而腹無所苦,舌質淡紅,苔薄白而潤,脈弦滑。予小柴胡湯3劑,便通嘔止,汗出而愈。(江西中醫藥)
        按語,大便不通,一般多責之於熱結腸腑,或血虧津少,而麓以通裡攻下或潤燥緩通之常法。然有因表裡不和,津氣鬱結而致大便硬者,則小柴胡湯正為的對之方。恰如論中所說:“陽明病,脅下硬滿,不大便而嘔,舌上白苔者,可與小柴胡湯。上焦得通,津液得下,胃氣因和,身i戢然汗出而解。
        十一、產後痢疾
        彭含芳醫案:王某,於1954年秋產後月餘,下痢赤白,裡急後重,腹中疼痛,寒已複熱,胸脅苦滿。當時偏執產後陰虛下利之見,忽視其寒熱胸滿的少陽症狀,進以白頭翁甘草阿膠湯,服後毫無效果,反增嘔逆不食。複診改從少陽立法:擬以小柴胡湯加吳萸、香、連。連服2劑,竟收熱退痢止之效,漸加調養,迅複原狀。(江西中醫藥1959)
        按語:前醫囿於產後痢疾多虛之論,而忽視寒熱往來、胸脅苦滿少陽證存在,用白頭翁阿膠甘草治療,不切病本,服後不唯原證不除,反因苦寒遏阻氣機而嘔逆不止。所幸小柴胡證未變,仍當小柴胡湯以挽之,合左金丸兼清肝胃之濕熱,以達木調土,止嘔止利。
        十二、心悸怔忡(冠心病)
        朱進忠醫案:雷某某,男,48歲。冠心病,心律失常三年多,曾反復以中藥活血祛瘀劑及西藥治療無效,審其症見胸滿胸痛,氣短心悸,頭暈失眠,口幹口苦,舌苔白,脈弦滑而結澀時見,證脈合參,診為肝鬱氣結,痰濕不化,為擬疏肝理氣,化痰清熱,小柴胡湯加味:
        柴胡10克,半夏10克,黃芩10克,黨參10克,甘草6克,生薑3片,大棗5個,栝蔞15克。
        服藥4劑,諸證好轉,服藥10劑後心悸消失,心電圖複查正常?此時患者因拘于冠心二號方治療冠心病之見,又服冠心二號方l劑,服後心悸又見,心電圖複查:室性期前收縮。後又約餘診視,再以小柴胡湯加味治療,服藥120劑諸證消失。(山西中醫1987)
        按語:朱氏認為,心律失常從心病論治有不效者,多究於肝氣部結。這類患者每見心悸反復發作,情緒低落,甚至悶悶欲哭,伴見頭暈失眠、口幹、口苦、脈弦而結,治以疏達肝膽氣機為要,主用小集胡湯。其中挾痰者,加栝蔞;心陽不足者,減黃芩,加桂枝茯苓;血虛者,加逍遙散。
        十三、真心痛(冠心病)
        邵桂珍醫案:程某某,男,50歲,1983年1月10日來診。患心病三年,心絞疼不斷發作,屢用西藥血管擴張劑、降脂、降壓、靜及中藥活血益氣之品,症狀時輕時重,但心絞疼終不能停止。因家事糾紛、情志不暢心胸痛大作。診見,心前區壓榨樣劇痛'整左側胸脅攻疼不止,時而串及右脅,左手臂至手小指次指俱痛,色蒼白?頭冷汗出,手足發涼,口唇淡紫,不時呻吟,舌苔薄白質黯,脈弦細。血壓180/90毫米汞柱,脈搏110次/分。心電圖報.(1)竇性心動過速。(2)高側壁心肌呈缺血型改變。西醫診斷:冠病心絞疼。中醫診為:真心痛。胸脅乃少陽經絡所司,少陽氣機舒,肝鬱氣滯,鬱久由氣及血,胸中氣血閉阻,心痛隨之發作'急小柴胡湯加味,處方:
        柴胡20克,半夏15克,人參10克(另燉),黃芩9克,炙草克,當歸15克,川芎25克,附子15克,生薑12克,大棗9枚。
        連服2劑,心痛減輕過半;服藥一周,疼痛遂止。心電圖報(1)竇性心律。(2)偶發室性早搏。後宗此方加減調治兩月,囑其意精神調理,至今未見發作。(北京中醫雜誌1986)
        按語:真心痛由情志不暢誘發,痛時旁及兩脅,脈來弦細’責於肝也,母病及子之故。少陽氣機不舒,肝膽疏泄失常,肝鬱氣,氣病及血,使胸中大氣不旋,心血流通不暢,發為心痛。《諸病源論》指出:“手少陽之脈,起小指次指之端,上循入缺盆,布膻中’絡心包,……邪氣迫於心絡,心氣不得宣暢,故煩滿乍上攻於胸,下引於脅,故煩滿而又胸脅痛也。’’因此,和解少陽,疏通氣機之去不失為治心絞痛一重要方法。
        十四、眩暈(美尼爾氏綜合征)
        沈中林醫案:張某某,男,32歲。1984年11月8日診。三日下鄉寒溫不適,遂致發熱惡寒,頭身疼痛,鼻塞流涕,自服APc片,藥後大汗淋漓,外症雖去,繼見頭目眩暈,視物旋轉,不敢啟目,口苦咽幹,噁心欲嘔,經某縣醫院西醫診為:“美尼爾氏綜合征,給注射葡萄糖並口服魯米那數日?其症不減,遂來中醫科就診。刻診:患者緊閉雙目,主訴如前,苔黃薄,脈弦,餘慮其過汗傷陽?陽虛水瑟所為,處以真武湯溫陽化水,其症非但不解,反而加劇,除上述諸症的在外,又增心煩不寐。反復思考,此症由外感誤汗而致之變症,不似內傷之眩暈,參閱仲景《傷寒論》少陽病篇頗有所悟,仲景言:“少陽之為病,口苦、咽幹、目眩也。’’又言:“但見一證便是,不必悉具。”此眩、嘔、咽幹、口苦、脈弦、苔黃諸象,顯系邪傳少陽之證,乃擬小柴胡湯和之:
        柴胡12克,黃芩9克,黨參12克,姜夏9克,大棗12克,甘草6克。
        服1劑後諸症悉減,再劑而愈。(四川中醫l987;(9):36)
        按語:眩暈,乃少陽主證,由邪犯少陽,樞機不利,膽火上炎所致。臨床上,凡屬少陽樞機不利之眩暈,用本方和解必愈。
        十五、頑固性不寐
        任宏程醫案:節某某,女,52歲,1989年3月18日就診。述因驚嚇染患失眠三十餘年,始為人寐困難,聞步履、門響、人語等聲擾醒,醒後不能再寐?家人倍躡手足而行,莫敢觸冒,每日睡眠不足.四個小時,甚者徹夜不眠,良醫數更,中西藥並進?針灸按摩、氣功保健、土單驗方、求神拜佛遍施,終無一效。近幾年尤為嚴重,連日不眠,甚則月餘,終日苦不堪言。但精神狀況尚可,飲食如故,仍能堅持工作,旁無它症。談敘間,隨取往日病例處方一大厚迭,餘逐觀之,率多按養血安神論治,鎮心安神、養陰清熱、滌痰清心、活血化淤、消食和胃者亦複不少。餘聆視病情,也感茫然,訝為頑症。殫思再三,忽悟失眠一症,病因雖繁,但總屬陰陽失調,陽不交陰,治療也當著眼於此。奈苦無良方,輾轉思維,驀然憶及小柴胡湯正是調和陰陽之方,不妨一試,乃疾疏方:
        柴胡15克,半夏黃芩人參甘草各10克,生薑5片,大棗5枚。囑令千里流水煎之。
        患者對治癒早已懊喪,今又見藥簡量輕,平淡無奇,直搖頭長歎。餘釋其病理,言此方乃醫聖先師調和陰陽之祖方,心誠則靈。千里流水煎藥,乃為奇處,《本草綱目》雲:“流水者,以大而江河,小而溪間,皆流水也。其外動而性靜,其質柔而氣剛,主治……陽盛陰虛,目不能瞑。’’患者將信將疑取藥而去。不意翌日來告,昨天服藥,當夜即安然入睡,一覺竟10個小時,醒後精神疲憊,仍有睡意。既效不更,仍宗前方,6劑諸症競悄然而去。餘為之獲效速捷而驚訝,恐其病久療效不固,囑再進3劑,以收全功。一年後追訪,安然無妨(國醫論壇1990)
        按語:《類證治裁》雲:“陽氣自動而靜,則寐;陰氣自靜而動,則寤。不寐者,病在陽不交陰也。’’陽護于外,陰守於內,通過少陽樞機運轉而陰陽交配。今病在少陽樞機不運,乃使表裡開合無度,氣血運行紊亂而陽氣不交于陰。小柴胡湯為轉運少陽樞機之專方,正切本案之病機,是獲卓功。至於囑患者取千里流水以煎,除取其藥用外,還意在鼓舞患者勇氣,調動體內有利因素,以祛病抗邪。對頑固性疾病,此法有可取之處。
        十六、喁僻不遂
        劉遠壩醫案:謝某某,女,62歲,1987年11月11日初診。口眼歪斜半身不遂四天。於四天前因感冒寒熱,自服生薑辣椒湯一碗,旋即大汗淋漓,頭痛目脹,心煩不眠。次日出現嘴角向左歪斜,右側上、下肢不能活動。前醫投鎮肝息風湯三劑罔效。診見:患者神情默默,言語蹇澀,噁心欲嘔,口苦咽幹,不思飲食,右側痿僻不遂,血壓190/100mmHg,舌苔簿白,脈弦數。辨證:邪陷少陽,氣機不利,賊邪不瀉,阻塞竅絡。治法:疏暢氣機,通利血脈。擬小柴胡湯加味:
        柴胡l8克,黃芩黨參各12克,制半夏9克,生薑大棗甘草各6克,丹參30克,代赭石30克(先煎),水煎服。
        3劑後右上肢能自由活動,握力明顯增強,下肢能借助手杖行走,言語清晰,嘔吐已止。但咳吐稠痰,手足不溫,脈弦細。守方加鮮竹瀝1支,桂枝9克,地龍12克。5劑後諸症悉除,恢復正常生活。(江西中醫藥1989;(6):13)
        按語:病起於太陽病誤汗傷正,邪陷少陽,膽火上擾,引動肝風,阻塞竅絡,導致三焦氣機不暢,.升降失調,故予小柴胡湯疏利三焦,調達上下,宜通內外,和暢氣機。加代赭石降氣鎮逆,丹參活血通脈,藥中其鵠,其病霍然。
        十七、舌體強硬
        劉玉海醫案:李某,女,32歲,1989年10月6日診。患者于十天前自覺舌體強,身熱頭痛,按感冒在當地衛生院治療,病情不見好轉。近日口苦、心煩,舌體強硬胖大,言語不清加重,求餘診治。診見:面色少華,體倦神疲,言語支吾不清,自述脊背憎寒發緊。查:舌體強硬胖大、邊暗,按之壓痛,苔白,脈弦滑而細。白細胞9.5×9/L,紅細胞3.6×12/L,中性0.65,淋巴0.35。諸症合參,證屬少陽機輸不利,痰濕鬱滯所致。處方:
        柴胡黃芩川芎各12克?半夏、菖蒲各15克,黨參30克,桂枝10克,甘草6克,生薑4片。水煎服,l劑。
        服藥1劑,舌強減輕,脊背不寒。繼服2劑告愈。隨訪半年,未復發。(四川中醫1992)
        按語:舌體強硬見口苦、心煩,寒熱並作,脈弦,乃病在少陽也。邪在少陽,樞機不利,疏通無力,痰濕內停,阻於竅絡,故見舌體強硬,語言不清。用小柴胡湯轉運氣機,調達上下,並佐菖蒲、桂枝川芎以通絡開竅,化痰活血。
        十八、久咳
        張磊醫案:孫某某,女,47歲,1970年來診。從小咳嗽至今,曆40年,每年秋末發作,冬季較甚,夏季自愈。在發作期間,晝輕夜重,甚則難以入眠,痰多而稀,喉嚨發癢,其神色形態無明顯病容。竊思此病已數十年,患者服藥較多,不見效果,一般治咳之劑均已用過,若不另想方藥,恐難取效。憶起陳修園《醫學實在易》治咳論中有雲:“胸中支飲咳源頭,方外奇方勿漫求,更有小柴加減法,通調津液治優優’,考慮用此方較為合適.欣然疏方,以觀其效。
        柴胡9克,半夏9克,黃芩9克,黨參9克,五味子9克,甘草6克,生薑9克,大棗4枚,水煎服。服上方1劑即能安然入睡,服4劑後咳嗽已去大半,繼服數劑而咳止。(河南中醫學院學報1979;(3):1)
        按語:本案所治,非讀大書之人難以為之,堪為當今疑難雜症治療之楷模也,值得諸同道細細玩味。
        十九、癃閉
        王摯峰醫案:某,女,40歲。自述2個月前脖子下部長了一粒如息肉般的東西,即就診于西醫,以為是“結核病’’,予服雷米封。服後數天竟成癃閉,溺時點滴而出,量少,大便難,胸膈脹悶不舒,隔日嘔吐一次,嘔後始舒。後轉請某中醫治療,多日不效,來診頻率弦,舌苔薄黃而潤,屬三焦不能氣化,決瀆失職,水停中脘。擬:
        小柴胡湯加黃芪30克。服3劑而愈。(新中醫1973;(1):16)
        二十、水腫
        吉益東洞醫案:一男子十四歲,通身浮腫,心胸煩滿,小便不利,腳亦濡弱,眾醫無效。診之胸脅苦滿,心下痞硬,四肢微熱,作小柴胡湯使飲之。盡三服,小便快利,腫脹隨減,未滿十服,全愈。
        按語:上兩案主證雖各有不同,但其表現皆有胸脅苦滿,其病機皆與少陽氣郁不舒,樞機不利,三焦不通有關。遵照“但見一證便是,不必悉具’’之原則,以小柴胡湯解鬱利樞,令其“上焦得通,津液得下'胃氣因和’’,表裡上下之氣暢達則水化氣行,諸症自除。
        二十一、不射精
        孟慶餘醫案:王某,26歲。婚姻不稱心意,2年來未射精,夜間多夢'足軟無力,情志不暢,診斷為繼發性功能不射精症。處方:小柴胡湯加麻黃
        藥後即射精一次,共用6劑,後育一男。(浙江中醫雜誌1991;(11):491)
        按語:婚姻不遂心願,鬱悶不樂,必致肝膽疏泄失司,少陽氣機不利。肝經繞陰器,與腎“乙癸同源’’,肝疏泄失司,竅機不開,則腎精難以施泄。治療巧妙之處,在於通利肝膽樞機,樞轉氣活,則竅開精泄。
        二十二、手足厥冷
        許叔微醫案:酒家朱三者,得傷寒六七日,自頸以下無汗,手足厥冷,心下滿,大便秘結。或者見其逆冷,又汗出滿悶,以為陰證。予診其脈沉而緊,曰:此證誠可疑,然大便結者為虛結也,安得為陰?脈雖沉緊,為少陰證,然少陰證多矣,是自利未有秘結。予謂此半在表,半在裡也。投以小柴胡湯,大便得通而愈。(《傷寒九十論?證七十九》)
        按語:傷寒惡寒,手足冷,心下滿,口不欲食,大便結,脈沉緊諸見症'既表又裡也,實為半在表半在裡也。脈沉而緊,不得以為少陰病,因有頭汗出一症,以陰不得有汗也,果陰證見汗,則九死一生之侯。於此之候,當與小柴胡湯和解少陽樞機,待樞轉氣活,表裡氣通,津液得達,氣機得暢,則諸症自愈。
        二十三、懸飲(滲出性胸膜炎)
        俞濟人醫案:吳某某,男,36歲。形寒發熱3天,咳嗽氣逆,左脅牽痛,胸悶欲吐,遍身骨楚,胃呆{口渴不欲飲,舌苔薄白,脈象弦數。體溫40"C,叩診左下背部呈實音,聽診呼吸音消失。經X線胸透,診為左下背側滲出性胸膜炎。
        治療用小柴胡湯加葶藶子6克。服藥僅2劑,熱退淨,咳逆、胸脅痛大減。(江蘇中醫)
        按語:水飲內停胸脅,但其勢不甚,阻礙肝膽氣機。所見寒熱,胸悶脅痛、慍慍欲吐、口渴、脈弦,乃少陽柴胡湯證也,故用小柴胡湯調理肝膽氣機為主,加葶藶子以利胸脅水飲,肅肺降氣,服之則肝升肺降,待大氣一轉,則諸症自除。
        二十四、感冒
        張子惠醫案:徐某某,女,34歲。惡寒發熱二天,體溫在38?5~39.5~c2:1M,住院作發熱待查,對症治療三日,西藥曾用過安乃近,青、氯黴素和激素等,寒熱未解。中醫會診時,患者寒熱交作,口苦噁心,欲吐不出,不思納穀,心煩,舌苔白,脈弦而數。此乃外感邪郁少陽之候,當予和解法。處方:
        柴胡20克,黃芩半夏黨參生薑各10克,甘草6克,大棗10枚。
        服2帖後,諸症悉退而愈。(江蘇中醫雜誌1984;(2):38)
        按語:少陽證備,故以小柴胡湯和解表裡,扶正祛邪。
        二十五、項背強痛
        吳光烈醫案:蘇某某,女性,46歲,1985年8月23日就診。症見:項背強痛,轉側不靈,伴寒熱往來,每日一發,寒輕熱重,熱來大飲不解其渴,不欲飲食已4天,經到某醫院門診,治以葛根湯連取3劑,汗出甚多,寒熱往來未除,項背強痛益增,而求治。查問病史,去年患膽石症曾到福建醫學院附屬一院進行手朮,素體虛衰,月經行期色淡,白帶多而清稀,面色無華,脈弦而細,舌質淡,苔薄黃,症屬少陽熱重傷津,治宜和解,方用小柴胡湯治之:
        柴胡黃芩各12克,半夏黨參各9克,炙甘草6克,生薑3片,紅棗6粒(剖)。
        1劑而寒熱解,3劑盡,項背強痛除。(福建中醫藥1987;(5):15)
        按語:本案項背痛而無表證,故用葛根湯無效。但見寒熱往來,寒輕熱重,熱來大飲,不欲飲食,證屬少陽熱重傷津所致。當用小柴胡湯和解少陽樞機,待樞轉氣活,則寒熱自除,鬱熱自解,津傷自複,而項背疼痛自止。
        二十六、汗下目閉
        許叔微醫案:李思順得傷寒,惡寒發熱,口中氣熱如火,不絕七八日矣,而目閉不肯開。予診其脈,陰陽俱緊,是必汗之而複下之故也,此壞證矣。病家日:一醫於三日前汗之不愈,一醫複下之,而目閉矣。遂投以小柴胡湯,五啜而愈。(《傷寒九十論?證七十七》)
        摶語:許叔微日:“或問何以知其汗下而目閉?予日:仲景稱傷寒發熱,口中氣勃勃然,頭痛目黃,若下之則目閉。又雲:傷寒脈陰陽俱緊,惡寒發熱,目赤脈多,睛不慧。醫複汗之,咽中傷。若複下,則兩目閉,此壞證,須小柴胡湯調之愈。
        二十七、定時發作疾病八則
        (一)子時脘脅劇痛
        劉熹醫案:嚴某某,男,53歲,1986年4月4日初診。每日半夜子辰(24時),左肋脹痛延及胃脘痛並逐漸加重,約1小時後劇痛難忍,須起床行走痛勢方減。每至卯辰(早5時),不藥疼自止。病史已屆8個多月,素昔體質弱。經超聲診斷為膽結石,經用消炎解痙等藥治療無效,改用清熱利膽排石中藥治療,病情有增無減。每夜疼痛發作後神疲乏力,餘無兼證可辨,證屬肋痛。由於少陽之氣升發不利,木失條達之性,抑鬱犯胃,故子辰至卯辰發病。方用小柴胡湯:
        柴胡10克,半夏(洗)18克,黃芩4克,人參4克,甘草4克,生薑4克,大棗12枚,水煎服,投3劑。
        4月9日複診:服2劑後,左肋連脘痛已止,患者要求再服些丸劑以除病根。遂給投逍遙丸,每次1丸,FI3次,以調理肝脾和膽胃,升發少陽之氣,連服2月餘。至今1年有餘,病未復發。(吉林中醫藥1988~(I)"23)
        (二)子午卯酉時胃脘痛
        劉熹醫案:楊某某,男,19歲,1984年6月22日初診。半月來,每於子、午、卯、酉四辰,胃脘疼痛每次10分鐘,過後不治自止,餘無異常症狀,經鋇透及胃鏡檢查未見異常。依時辰辨證,此為陰陽不相順接。投:
        柴胡10克,半夏(洗)18克,黃芩人參甘草生薑各4克,棗12枚,3劑,水煎服。
        同年7月份隨訪,患者言服藥後,脘痛遂止,後未復發。(吉林中醫1988~(I)"23)
        (六)夜半噁心
        袁興石醫案:辛某某,女,54歲。夜半噁心一月有餘。患婦因罹淋巴結結核,以軟堅散結、苦寒解毒之蛇蠍之品以毒攻毒治之二月,病情大有好轉,血沉趨於正常。但每於夜間丑時出現噁心症狀,至卯時自止。神疲乏力。前醫以攻伐過分,傷損胃氣論治,投四君子、六君子類無效,又以降逆之黃連柿蒂枇杷葉等亦無濟於事。餘診視之,確屬攻伐過度所致。然非胃氣受病,而是傷及生髮之氣,即木損氣少,生髮無力,夜半陰盛之時,難以制陰克土,則胃氣上逆,噁心見也,卯時生髮之氣得朝陽相助,疏泄有權,土氣自和,故噁心止也。擬以小柴胡湯和調木氣,以利升發:
        春柴胡10克,制半夏10克,生薑4片,大棗7枚,台黨參1c克,生甘草5克。煎服法:以水1000ml,前服濃液400ml,再以水600ml,煎取濃液400ml。將頭二次煎取的800ml合併煎取400ral,分三次溫服。上藥服2帖,噁心消失,繼服2帖,精神轉佳而停藥。(黑龍江中醫藥1990;(4):24)
        (七)上半夜惡寒下半夜煩熱
        劉熹醫案:孫某某,女,31歲,1984年4月10日初診。每晚上半夜惡寒,蓋被不能露風,下半夜煩熱,不能複被,白天則一無所苦。經現代醫學檢查未發現異常。按時辰辨證,此屬陰陽不相順接,投:
        柴胡10克,半夏(洗)18克,黃芩4克,人參4克,甘草4克,生薑4克,水煎服。
        4月14日來診:服3劑後,微感頭暈,餘症悉除;改用杞菊地黃丸每服1丸,日3次,服1個月。1987年4月16日因治胃痛來診,追問原病謂:至今未發,無異狀。(吉林中醫藥1988;(1):23)
        (八)春季發熱
        崔健民醫案:王某某,女,31歲,初診日期1982年2月1日。患者于五年前因產後受涼,發熱,遊走性關節疼痛。在當地醫院診為“急性風濕熱’’。經抗風濕治療,症狀消失。此後,每年春季2~3月間則發熱,體溫最高時達39~C。20天前因受涼後而發熱複作,在當地醫院治療效果不佳而入院。現症:發熱惡寒,口苦咽幹,納穀不香'噁心欲吐,頭暈目眩,小便短赤。體溫39~(3,舌質偏紅苔薄黃少津’脈數。入院後服達原飲、甘露消毒丹二周,症狀無明顯減輕,體溫波動在37?4~38.3~c2:1~。經重新辨證認為,患者雖證見發熱惡寒'脈數之邪伏膜原證,但發熱已數日,惡寒應退而轉為但熱不寒'脈象雖數,但舌質無紅絳,舌苔無濁膩或白如積粉之象,故非達.原飲之所治。患者雖有發熱、嘔惡、溺赤、腰膝困重之濕熱內阻之象'但無胸滿腹脹,舌苔未見濁膩或淡白,故亦非甘露消毒丹之定。現證見口苦咽幹,頭暈目眩,默默不欲食等少陽證。故改用小柴胡湯以和解少陽,扶正達邪。處方:
        柴胡15克,黃芩12克,半夏10克,黨參15克,甘草6克,生薑5克。
        服2劑後,身有微汗,體溫降至正常。為鞏固療效,繼服原方2劑,未再發熱,諸證消失。惟感口幹,大便秘。用沙參麥門冬湯以益胃生津。於1982年2月25日痊癒出院。(河北中醫1988;(2):39)
        總按:《素問?金匱真言論》雲:“平旦至日中,天之陽,陽中之陽也;日中至黃昏,天之陽,陽中之陰也;合夜至雞鳴,天之陰,陰中之陰也;雞雞至平旦,天之陰,陰中之陽也。’’以上疾病多是發於子、午、卯、酉時分,乃陰陽交替之時,此時如陰陽之氣能順利交接,人則不病,否則,則會出現諸多病理變化。這些病變的一個特徵就是疾病定時發作。案(一)為子時發病,至丑時痛劇,乃少陽膽氣無力升發,肝木鬱滯所致;案(二)為子、午、卯、酉四個時辰發病,則屬於陰陽二氣不相順接;案(三)為子、午時辰發病.機理同案(二);案(四)~(七)均為病起子時,責之於肝膽之氣升發不及,或致肺氣不降,或使胃氣上逆,或令母病及子而發病;案(八)為春季發病,亦正當肝膽升發之時,升發不及,則氣鬱而發熱。小柴胡湯乃和解少陽之主方,一方面能升發肝膽之氣;另一方面能通過轉運少陽樞機而起到順接陰陽的作用。故諸凡肝膽之氣升發不及或陰陽之氣不相順接之病,表現為連續而有規律發作者,用小柴胡湯治療皆有良效。
        【補述】俞長榮《傷寒論匯要分析》載:友人某,微寒發熱,目眩,胸脅苦滿,持續多日不愈。自診為少陽病,亦服過小柴胡湯,但所用柴胡系毛柴胡銀柴胡,後才用北柴胡八分,漸加至一錢,連服數劑,證狀仍然。自認為證屬少陽無疑,何以用小柴胡湯無效?雖非大病,但纏綿多日,苦惱異常。一日召我商談。我說:仲師創立小柴胡湯,柴胡用量幾乎三倍於參芩,汝用柴胡不及他藥之半。眨君為佐,將如何發揮柴胡除寒熱、解半表半裡之邪之力?他問:柴胡須用多少?我說:三錢。他笑雲:寧願再苦幾日,不願冒此大險。我正色告雲:汝以我為“追魂使者’’耶?他默不言。後經勸強相加,始用北柴胡二錢,連服三劑而愈。