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辨證論治的成因、特徵與境界

發佈時間:2015/7/11 7:54:57

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        來源:互聯網     作者:孟慶雲(原中國中醫科學院中醫基礎理論研究所所長,現任《中國中醫基礎醫學雜誌》主編)

        摘要  辨證論治理論的形成,與民族的思維方式、哲學觀念和中醫學理論結構至為關切。其操作中展示了系統方法,重視個體特異性和證候隨機性、治病求本、講求程式和套路,在多元框架中重視發揮醫家創造性等特徵。醫家的運用有法式檢押對號入座,圓通活法醫者意也與非法為法協辨開新等境界。
        主題詞  辨證/方法
        辨證論治以重視個體化的診治堪稱臨床診治的最高層次,這一操作體系,是在長期實踐中形成的。在中醫學早期文獻裡,多從病而治,但也有辨證論治思想之濫觴,如馬王堆出土醫書《脈法》言:“聖人寒頭而暖足,治病者取有餘而益不足也。”又《五十二病方》言:“疸病,治白蘞,黃芪、芍藥、桂、薑、椒、茱萸,凡七物。骨疽倍白蘞,肉疽倍黃芪,腎疽倍芍藥,其餘各一。並以三指大撮入杯酒中,日五六飲之。”漢代張仲景奠定辨證論治理論基礎,至宋代以後,辨證論治始成為主流且涵括了辨病。中醫學何以選擇了辨證論治?循此途轍的思想前提如何?推原其故,與民族的思維方式、哲學觀念和中醫學理論結構三者至為關要。而辨證論治本身有自身系統的理論與方法論特徵,又在其操作中,不僅是理論結合實踐的過程,而且也能從中展示學術素養與境界。
        辨證論治的成因
        英國科學史專家李約瑟曾指出:“當希臘人和印度人很早就仔細地考慮到形成邏輯的時候,中國人則一直傾向於發展辯證邏輯。”早在《周易》、《老子》和《墨子》等著作中,就有著豐富的辨證邏輯方法,並成為人們的思維方式,醫者依此審視疾病。《墨子•公孟篇》:“人之所得於病者多方,有得之寒暑,有得之勞苦。”認識到一“果”可出自不同的“因”,有別於簡單的因果決定論。在中醫學的理論思維中,原因可為結果,結果也可為原因,一因可以多果,一果可以多因。如在《內經》中,五臟六腑皆令人咳,五臟皆可致痹、致中風,五臟皆可為不寐病因等等。除辯證邏輯的同一律外,還有《內經》在闡述理論時,還應用了名與形,象與類,同與異,奇與恒,一與萬,決與推,假與索,論與非,微與和等多種辯證邏輯方式,這些也都融入醫學理論,成為辨證論治的思維基礎。中醫學理論的辨證特徵決定其臨床操作也必然始辨證論治。
        《周易》和《老子》都以“易變”觀念闡論事物。《周易》之易變,包括變易、簡易和不易,此三易之中,又以變易為最基本形式,重視事物發展過程中的變化性。《易傳•繫辭》又指出,面對變化的事物,則應該 “唯變所適”。《老子》講“道可道,非常道”,也講“常道”與“非常道”之變。中醫學動態的看待不斷變化,治療時以變應變,此正確的疾病觀乃是受“易變”觀念在醫學中的體現。《易傳•繫辭》言“開而當名,辨物正言”,在醫學上就以辨為名正言順之首務了。《周易》以天、地、人為一個大系統,即“三才”觀,中醫學以三才觀之理念,探討病因病形病能及論治,由是而形成了“三因制宜”的治療思想。
        以藏象、經絡、氣血等為要素的中醫學理論,非常重視時間因素。恩格斯說:“一切存在的基本形式是空間和時間。”人體也不例外,也是由空間結構和時間結構兩部分要素組成。空間結構指的是形體、器官、肢節、骨骼、肌肉等,時間結構批的是生命活動的過程、節律、週期等。空間結構為形而下者的“器”,時間結構近乎形而上者的“道”。西醫學在對人體空間結構研究中,建立起構造性人體觀理論,現已發展到基因和分子水準,取得了卓越的成就。中醫學則重視對人體時間結構的探索,建立了有機論人體觀的理論,也提出了陰陽終始、四時五臟、六經氣化等學說,它把時間和功能的總和稱之為“神”,生命機能稱為“神機”,主宰思維並統帥全身生命活動的作用稱為“神明”。《內經》以“神轉不回,回則不轉”為生命的特徵。因重視人體的時間結構,在審視病情時則更重視在一定時限內的病能表像,此即為“證候”,誠如王叔和在《脈經》中所言:“百病根源,各以類相從,聲色證候,靡不賅備。”證有恆常有變。恒常是其相對穩定狀態,是在疾病發生發展過程中,以一組相關的脈症表現出來,體現於病因、病機、病性、病位。變是證的因人、因時、因地之異的隨機特徵,是同證的個體差異,張景嶽稱此為“證隨人見”。為此,在臨床則應審諦覃思,同中求異,異中求同。依隨機性法則去處理隨機性事物,從證的恒變入手論治疾病,臨床便選擇了辨證論治。
        辨證論治的方法論特徵
        從方法論審視,辨證論治有如下特徵。
        系統思維,講求程式和套路
        辨證論治融辨識病證和治療為一個體系,而不把“論”與“治”分開,辨證候,識病因酌輕重旨在於確定與優選治法。辨證的理、法落實于方、藥,方與藥又是醫生辨證時的思維物化。辨證論治作為臨床的操作體系,其過程是有確定程式的,先搜集病情資料,繼以運用醫學理論辨識病證,然後立法、處方、議藥,可概括為理、法、方、藥的程式。辨證論治過程並非簡單地一次完成,有主次從略和先後緩急之分,有時根據前次治療的效果再調整下次的處方用藥,這是控制論的負反饋誤差調節。由幾種治法治方依序組合運用是為套路,套路的運用常使一些難治病證逐一而解。例如《傷寒論》100條:“傷寒陽脈澀,陰脈弦,法當腹中急痛,先與小建中湯,不差者小柴胡湯主之。”對此腹中急痛,小建中湯為第一方案,不效以用小柴胡湯。又如瘡瘍外科治皮膚潰瘍久不癒合者,常用煨膿長肉的治法,其套路是:先重用黃芪以托裡透表,繼以桂附等溫燥藥促使化熱化燥,由陰轉陽,再重用人參黨參促進創口肌肉生長。此三步依序運用,共奏潰瘍癒合之功。
        重視個體特異性與證候隨機性
        辨證論治以運用規範為基本思維方式。《靈樞•逆順肥瘦》稱此為“法式檢押”,思維科學稱之為模式思維。用為辨證的規範或模式,系統典著作中的理論、名家醫案中的典範和近代報導中用群體統計方法歸納的證型等。但在具體辨證時非常重視個體差異,這與西醫認為“特殊是普遍中的案例”,重視共性與普適性講辨病的思維方式相異其趨。辨證論治還強調疾病是發展的,病人在不同時間氣化不同,即《素問•五常政大論》所謂“無代化,無違時”。如同是外感,則因人,因季節之異而用藥不同。辨證論治注意到既便在相同的病證中,症狀與體征的出現是隨機的,即“證隨人見”,“病無定證”,因此治療要“有是證,用是方”,“治隨證轉”,不能一方到底。《素問•方盛衰論》以此要求辨證時應該“知醜知善,知病知不病,知高知下,知坐知起,知行知止”,揆度奇恒而全面地審視病情,這是把人體疾病視為非線性系統的思維方式。
        辨證論治的理路是多元的
        歷代醫家為辨證論治創立了多種辨證方法,主要有六經辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證、臟腑辨證、經絡辨證、病因辨證、八綱辨證、氣血濕痰辨證等,從不同方面體現了診治疾病的規律性認識,也展示了中醫學理論的豐富性。不同的辨證方法,既有其針對性、特異性,有對又可以互通為用。如辨治外感的六經、衛氣營血、三焦辨證等方法也可以辨治雜病。近年來隨著中西醫結合的開展,又提出了微觀辨證和影像學辨證等辨證方式,這些都豐富了辨證論治體系。
        重視發揮醫家的創造性
        疾病是複雜多變的,中醫治病的手段雖多卻遠非盡善,而且辨證論治在思維方式上,不能適從於非此既彼和用正常值判斷的二值思維,對疾病過程的每一環節和具體症狀體征,都應作具體、全面、辯證地分析,把醫學理論和醫家經驗緊密結合起來,辨證論治時非常重視發揮醫生的創造性,師古而不泥古,靈活運用理論與治法,在醫學理論不敷于用時,甚至可以援用哲學理論,“通經以用”、“雜合而治”,有些臨床家取法奕道,模擬兵法、善取物性、因勢利導,在臨證中創造出豐富多彩的治療案例。辨證論治由此而重視醫生的悟性,以“醫者意也”為醫家名言。
        辨證論治的境界
        辨證論治作為臨床的操作體系,是理論用諸於實踐的過程。臨床療效取決於醫生辨證論治的水準,辨證論治水平的高低又是醫生的理論功底、臨床經驗、思維感悟和文化素養等方面因素綜合運用的結果。從學術而言,辨證論治有三種境界。
        第一境界是法式檢押對號入座。即是把病人的病情和臨床規範相比較,對號入座,與孰相應,就乃從其證的範式名證、立法、處方。如病人有脈浮、頭項強痛、惡寒者,與《傷寒論》首條“太陽之為病,脈浮,頭項強痛而惡寒”相一致,就可判為太陽病以辛溫解表治之。被慣用的辨證論治範式主要是經典著作、名家醫案及論述、教材和國家及學術團體分佈的醫療規範。《靈樞•逆順肥瘦》對這種辨證模式進行了概括,說:“聖人之為道者,上合於天,下合於地,中合於人事,必有明法,以起度數法式檢押,乃後可傳焉。”《內經》所說的“法式”即是規範、範式,“檢押”即是核對、對號。利用規範進行辨證論治具有易用性,便於掌握。但有時辨證、處方模效璧合卻療效不顯,多與方藥不當有關。一種是“有方無藥”,寇宗*《本草衍義》說:“方可持者藥也”,雖是運用成方,但各藥間的比例不諧或用為君藥的藥量不足,如補陽還五湯用90克之黃芪尚且無效,得用到120克才行,故方歌曰“四兩黃芪為主藥”,又如瀉心湯大黃得用到30克才可收功。另一種情況即“有藥無方”,處方之藥全合證候,但各藥之間全無組織,不分君臣佐使,是“湊合方”,也往往無效。可見,辨證正確還得把握好處方用藥才行。
        第二境界是圓通活法醫者意也。正因為疾病有不確定性,才需要辨證論治。對病證,不僅需要從一切方面、一切聯繫和媒介進行本質辨證,還要發揮醫生的悟性,以其意象思維,在沒有辨證規範的時候,以己之意,通古人之意,作出證候的判別或活用治法,以用意之奇,方藥之巧而收治療之功。《素問•至著教論》稱之為“愈悅意而已”;《靈樞•力針十二原》稱為“以意和之”,後世醫家遂言之為“醫者意也”,並把治法的靈活運用稱為法無定法或圓通活法。這也是對“有是證,用是方”的突破。朱丹溪說:“古方新證,安能相值。”以其醫者意也或圓通活法,卻可以擴大方劑的適用範圍,治療很多疑難雜證。此神思妙用的契因,在於醫生辨證論治的意匠所在。
        第三境界是非法為法協辨開新。《素問•天元紀大論》言道:“神用無方謂之聖”。達到此等境界的人,在辨證論治時,能動地發揮悟性,壓縮辨證論治的思維程式,捕捉病證的要害而識病機,察脈證之真,但見一證而突破四診合參,或如王應震所言“見痰休治痰”,或運用套路引病邪入彀中而除之。如有治糖尿病者,先用烏梅丸截厥陰,次用小建中引病達太陽,後以五苓散驅邪外出。《老子》說:“治之於未亂”,《淮南子》也說:“良醫者,常治無病之病。”《內經》多處講“上工治未病”,以治未發。治萌芽,防傳變為上工。清代溫病學家戴北山提出被近人所稱為的“超前截斷”,也屬於此類。在臨證中,“不治之治,見症求本”者亦屬上工。如有的醫生,教病人心理調整和養頤鍛煉,不用藥物而獲用藥之效。文史學家司馬遷言道“略協古今之變”、“ 厥協六經異傳”,作為醫生,能夠在臨證中,總結、綜合古今辨證論治理論而有所創新,當是最可貴的。例如有人讀習《傷寒論》97條,以“休作有時”為小柴胡湯之“方眼”,又據此把小柴胡湯用為治過敏性疾患,之後又反復篩選加減研製了抗過敏的新藥,此等協辨開新當是辨證論治的更高層次,如果說法式檢押對號入座是必然王國的界域,那麼,能夠達到圓機活法醫者意也者,已步入到自由王國的界域了。而非法為法協辨開新已登入創新王國的門庭了。