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名老中醫余瀛鰲經驗集
名案評析   一、噎膈(食管癌)案
現代 · 余瀛鰲
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       張某,女,67歲。1961年9月初診。
       患者因飲食梗阻,難以進食,食後噎塞嘔惡,兩個月來不斷加重,前往某職工醫院就診。除上述主症外,兼見胸悶、胸骨後隱痛,口苦,時吐痰涎,大便幹結常多日不解,肢體羸瘦,精神疲憊、抑鬱。面色白光白無華,眼圈略顯青灰色,舌體瘦縮,舌質暗紅,舌面無津,脈象細弦微澀。經該院外科診斷為食管癌。放射科鋇餐造影攝片,顯示食管下端近賁門處約有拇指頭大腫塊,病理切片為鱗狀細胞癌。後去北京某醫院複查,診斷同前,並已有鎖骨上、腹股溝等處淋巴結轉移,外科認為已非手術適應症。經包鋼職工醫院介紹,請餘氏診治。根據上述脈症,病屬噎膈,由氣鬱瘀滯、肺胃津耗所致。治宜開鬱活瘀,潤燥化痰為主,方用啟膈散加減:北沙參18克、丹參9克、當歸12克、川貝6克、杏仁9克、黃郁金9克、瓜蔞皮9克、砂仁殼45克、桃仁9克、紅花45克、荷葉蒂9克、杵頭糠9克。
       服上方20劑,食後梗阻明顯減輕,能吃半流質飲食。近半月來未有嘔吐,口已不苦,胸悶、胸骨後隱痛亦見輕緩。面色好轉,眼圈黑色漸淡,惟痰涎仍較多。仍以前方加減:北沙參15克、丹參9克、當歸9克、川貝9克、杏仁9克、瓜蔞皮9克、枳殼45克、姜半夏6克、砂仁殼45克、川芎9克、桃仁9克、紅花45克。
       服上方約半月余,諸症悉緩,痰涎明顯減少,能進軟食,體重增加,患者心情舒暢。後經放射科檢查,局部腫塊縮小過半,原淋巴結腫大處亦相應消減。患者但覺咽幹,胸微悶,大便偏於乾燥,遂以瓊玉膏加味方以竟全功:吉林參60克、生地150克、茯苓60克、瓜蔞皮75克、半夏曲60克。
       上方濃煎取汁,兌入白蜜500克,煉蜜收膏,每服1匙,1日2次,溫開水沖服。
       在以後的4年中,曾兩次接到其家屬來信,告稱患者食眠如常,噎膈諸症未見復發。
       [評析]噎膈的病名見於宋·嚴用和《濟生方》,關於其證候的描述則早見於《內經》,如謂“飲食不下,膈塞不通……”(《靈樞·四時氣》)“氣為上膈者,食飲入而還出”(《靈樞·上膈》)等,即是對本病證候的描述。從古今所見大量醫案可知,噎膈多見於老年人,相當於食管癌或胃賁門部癌腫。其發病因素除局部感受物理、化學刺激外,祖國醫學更重視情志因素。由於噎膈易造成陰血匱乏,局部氣結血瘀,故初期偏於氣結者,治當以解鬱潤燥為大法;然此案已屬後期,病理上屬肺胃津耗,氣鬱血虛,痰滯瘀結,故治以啟膈散加減。方中北沙參當歸丹參養陰潤燥益血活絡;郁金、瓜蔞皮、杏、貝開鬱化痰;桃仁紅花砂仁、荷葉蒂、杵頭糠活瘀啟膈。
       方中北沙參養肺胃之陰;當歸散瘀行滯而止痛,複能潤腸通便;紅花辛散溫通,能破症積,然其少則養血,多則行血,能補能瀉,各有妙義。餘氏用45克,意在補瀉兼顧,紅花當歸,增強補血且無瘀滯之慮。丹參降而行血,去症瘕,去瘀生新,行而不破,昔有“丹參一物,功同四物”之說。郁金清揚善竄,能行滯氣、散肝鬱、降逆氣、泄壅滯。杏仁宣肺降氣,開閉塞,消痰飲,可潤燥滑腸。瓜蔞皮利膈寬胸,利氣導痰,散結消腫。川貝開鬱行滯、消痰結、解熱毒、消腫痛、潤肺下氣、寬胸。桃仁散瘀破症,開結潤便。砂仁利氣快膈,散寒飲脹痞、噎膈,為開脾胃之要藥。杵頭糠通腸,開胃下氣,治咽喉噎塞,飲食不下,善磨胃之陳積。荷葉蒂去濕行氣,能領諸藥直至巔頂。
       綜上所述,全方的用藥特色是:攻補兼施,寒溫允當,血藥與氣藥互相制約、互相促進,並適當照顧到女性的用藥特點。經治後,食進症緩,腫瘤縮小。惟燥象仍著,氣陰不足,故以瓊玉膏加味方以養陰益氣化燥,兼能化痰寬中調胃。由於藥證契合,配伍精當,故使危證轉安而獲痊。