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名老中醫余瀛鰲經驗集
名案評析   二、懸飲(結核性滲出性胸膜炎)案
現代 · 余瀛鰲
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       王某,男,27歲。1965年3月24日初診。
       患者舊有結核病史。1964年春,曾有右胸側腋下部劇痛發作,深呼吸時疼痛加劇,伴有低聲咳嗽。經某市人民醫院確診為結核性幹性胸膜炎。給以異菸肼配合鎮痛劑,治療數月後諸症悉平。又繼服異菸肼3個月停藥。
       1965年3月初,患者又感胸側部疼痛,右背部亦有引痛,發熱、咳嗽又作。近1周來,發熱明顯,兼見惡寒,肢冷,汗出,體虛肢乏,精神委頓,食減,並略感呼吸急促。右胸側位元X線片,顯示有中等量以上的胸腔積液,縱隔位置尚未見明顯改變,診斷為結核性滲出性胸膜炎。該院醫師建議抽胸水並住院治療,因限於條件,患者對頻抽胸水又有顧慮,遂請余氏疏方為治。
       診見面色微現青黯,右胸肋間隙飽滿,叩診、觸診均符合胸水體征。肝上界未能叩出。呼吸34次/分,脈搏102次/分,體溫389℃。其脈雙手弦數,舌體胖嫩,苔薄白、微有影黃。病屬懸飲,治當以逐飲為大法。方用破積導飲丸(《雜病源流犀燭》方)加減:木香45克(打),檳榔15克,青陳皮各6克,黑白醜各9克,枳實三棱、莪術、半夏川楝子防己乾薑各9克,神曲茯苓各15克,澤瀉12克,甘草9克。每日1劑,水煎服。先連服10劑,休息1~2天后,繼服10劑。
       4月中旬二診:用上方後,排尿量有明顯增多,或瀉稀便,量亦較多,體溫於服藥半月左右即退至正常,胸、背部疼痛明顯減輕,咳嗽亦見好轉,自覺呼吸較前爽利暢快。胃納較差,有時仍感胸悶不適。脈象微弦,苔薄白。本著效不更方的原則,以上方去防己川楝子,加穀芽、麥芽各9克,淮山藥12克,再服20劑(服法同前)。
       5月上旬三診:服上方後,諸症續見減輕,偶有右胸部微痛發作。前天去醫院作X線檢查,僅遺留少量積液。投下藥以善後:木香18克,檳榔36克,青陳皮各21克,枳殼、三棱、莪術、半夏神曲麥芽茯苓乾薑澤瀉各30克,黑白醜各36克,甘草24克,巴豆(去油)15粒。共研細末,水泛為丸如梧桐子大,每服6克,1日2次,溫開水送服。
       後接患者來信雲:服上述丸藥方二料後,諸症悉痊,體力亦漸恢復。經醫院胸透複查,除胸膜顯稍厚外,胸水已全部吸收。後勸患者接服異菸肼1年,未見再發。
       [評析]懸飲一證,相當於滲出性胸膜炎,臨床以結核性最為多見。漢·張仲景以十棗湯治之,這是我國醫學史上治療懸飲效方的最早記錄。宋·陳無擇《三因極一病證方論》以妙應丸(即控涎丹)治療,亦屬十棗湯的加減方。
       十棗湯、控涎丹輩,藥力峻猛有毒,用之不慎,可能造成流弊。故後世對懸飲的治法似有所改變。清·沈金鼇《雜病源流犀濁》的破積導飲丸,主治“飲水成積,胸脅引痛,瀝瀝有聲”,從證候分析,當屬懸飲。此案用該方只是略作加減,而未變其法。初以湯劑治療時,未用巴豆,是因考慮患者胃氣弱、食減,恐不勝藥力。複診調整處方時,加入健脾開胃之品,末以此方加減,水泛為丸治之。“丸者緩也”,症勢輕緩,可改丸劑收功,方藥組成大致與沈氏原方同,其中巴豆用量略減,在制法上強調“去油”,使其毒性大減。是故丸方雖有巴豆,而全方藥性並不峻猛,對繼續驅除胸腔積液,鞏固療效,實有裨益。