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名老中醫余瀛鰲經驗集
名案評析   三、咯血案
現代 · 余瀛鰲
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       例1:胡某,女,54歲,1957年9月17日初診。患者20餘年前曾患支氣管炎,2年前加重,痰嗽胸悶,間有小量咯血。3天前有少量吐血、咯血,今晨吐血、咯血約有半小碗(近100毫升),胸痞,微咳,心煩,面色青黃不澤。苔薄白、根微黃,舌絳尖紅;脈偏虛數,右寸尤虛。經某醫院內科檢查診斷為支氣管擴張(X線平片發現兩肺下側肺紋理增粗、紊亂,左肺下部可見小透明區;又經支氣管檢查獲得確診)。中醫辨證屬上焦風熱灼傷肺絡,嬌髒氣陰不足。治宜益肺養陰,清絡祛瘀為法。方用《婦人良方》雞蘇散(“治婦人吐血,心煩昏悶”方)加減。
       雞蘇、北沙參阿膠(燉烊)、大薊、生地各15克,生黃芪、茜草、生甘草麥冬黃芩各9克,當歸6克,伏龍肝12克。4劑。
       進上方後,諸證漸緩。服藥第3日,曾又有少量咯血,咯出紫褐色血塊數塊,嗣後未見咯血再作。次診按上方去茜草天冬9克,黃芩改為6克。又服10劑,症狀獲得緩解。
       例2:徐某,女,30歲,1971年8月因右肺結核,少量咯血多次,經醫院注射止血針劑,咯血未能控制。來診前一天晚上,亦曾咯血數口,遂求服中藥。主訴除咯血外,兼見輕度氣逆。舌質紅、舌體瘦薄無苔,脈象微數偏細。證屬虛勞咯血,治當養陰清肺,和絡止血。方用《婦人良方》雞蘇散(“治婦人虛損氣逆,吐血不止”方)加味治之。
       雞蘇、黃芩赤芍當歸各9克,阿膠(燉烊)15克,蟲草6克,北沙參天冬麥冬各12克。
       服上方加減近20劑,病情得到完全控制。次年函詢,未再發生咯血、吐血。
       [評析]陳自明治療婦女吐血病證,既取法于先賢的理論經驗,而又能在醫療實踐中獨立思考,有所變創。宋代治療吐血,世人或有宗北宋名醫初虞世治法者。但初氏治吐血不喜用竹茹、生地、藕汁等藥,陳氏指出:“不可狎泥此說,如陽乘于陰,血得熱則流散,經水沸溢,宜服涼藥以解之。大黃、犀角、生地黃、生艾、藕汁豈能無效?如陰乘于陽,所謂天寒地凍,水凝成冰,宜服溫藥以暖之。乾薑肉桂豈能無功!學者更宜思之。”(《婦人良方》卷七)從他所擬訂“雞蘇散”方的配伍、遣藥,可以看出他立方的深意。方以雞蘇為君,在古方治血證中不多見。按雞蘇即《本經》之水蘇,又有香蘇、野紫蘇、龍腦薄荷等名,功用略同紫蘇,然較溫於紫蘇,其性主降,具有疏風理氣,止血消炎的作用。《名醫別錄》用治吐血、衄血等證,陳氏治“吐血”亦用作首選藥,其餘諸藥配伍均較精契,茲不一一列述。由此可見,陳自明對婦科雜病的證治,亦頗多貢獻,他所擬制的方藥,應該引起臨床工作者足夠的重視。
       四、泄瀉案例1:劉某某,女,31歲。自稱前天吃拌黃瓜後,腹痛泄瀉稀便,日8~9次,脘腹連脅痞悶,四肢乏力,性躁多怒。大便化驗符合急性腸炎的診斷。經服土黴素病情未減,患者主訴泄瀉時腹痛頗甚,瀉後稍減而仍痛。其脈濡弦,苔薄、舌邊微紅。證屬肝旺脾虛,方用炒白術21克、炒白芍15克、防風9克、炒陳皮12克。2劑獲愈。
       例2:王某某,男,40歲。初因感受風寒,服藥漸愈;後複傷于飲冷,腹痛泄瀉清稀,脘痞納減,噯氣,胸脅苦滿,惡風,四肢不溫,大便1日10次左右,每瀉時腹痛較甚,腸鳴,少腹拘急,瀉後減緩,口中淡,體溫378℃,脈弦、微浮,苔薄白,中心稍膩黃。此食傷脾胃,肝氣夾風邪為患,以痛瀉要方加味治之。
       柴胡9克、黃芩9克、防風12克、白芍15克、炒白術18克、陳皮9克、焦三仙18克。
       1劑熱退,痛瀉減半;3劑而平。
       例3:周某某,男,59歲。患慢性腸炎近5年,時發時愈。經中西醫多方治療,未見明顯效果,檢閱前醫處方,多屬理中湯、胃苓湯、四神丸等。發作時腹痛泄瀉,1日3~5次,微有腹脹,肢體消瘦,倦懶無力,面少華色,脈濡弦、右關濡細,大便經常帶粘液,或有少量不消化飲食殘渣。此屬脾氣虛損,肝脾失調。治以補脾升舉為主,兼以調肝。用痛瀉要方加升麻、訶子肉治之。
       炒白術30克、升麻9克、白芍12克、陳皮9克、防風9克、訶子肉5克。
       以上方加減,前後共服40劑左右。病告痊癒。
       [評析]上述三個醫案,例1為較典型的痛瀉要方證。應予注意的是,過去認為痛瀉要方證的泄瀉屬脾虛肝旺,一般均有怒則易發的特點,但據餘氏臨床所見,這只能作為病理診斷的參考,不少急性腸炎具有典型的痛瀉證候,並無怒則易發的先決條件。故臨床當以辨證為主。
       例2雖以痛瀉要方為基礎,但患者屬外感轉飲食所傷。證兼惡風,微熱,脘痞納減,噯氣,故加重防風用量,合柴胡黃芩以疏風解熱,加焦三仙合白術以消食健脾。
       例3為慢性腸炎,發作時腹痛泄瀉,臨床表現與急性腸炎不同,腹痛的程度較輕,腹瀉的次數不太多,但經常發作,纏綿難愈,病機亦屬肝旺脾弱,由於久瀉不愈,脾虛轉甚。清·劉一仁曾說:“泄瀉之病,四時感受不同,或因風寒暑濕所幹,或因飲食所傷,動傷脾胃之氣,故作泄瀉。
       治當分其新久,審其原因。新則以伐邪之藥為主,而健脾之藥為佐;久則以補脾之藥為君,而升發之藥為使”(《醫學傳心錄》)。例3的治療,可參酌此治則,故以炒白術為主藥,並加大用量,升麻以升舉脾氣,訶子肉以澀腸止瀉。伏其所主,先其所因,經過一段時期的治療,使5年宿疾應手而愈。