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名老中醫余瀛鰲經驗集
醫論醫話   三、中醫診療中的法治與意治
現代 · 余瀛鰲
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       中醫臨證,要求在辨病和辨證的基礎上“立法處方”。所謂“法治”,一般是在“辨證”之後,“論治”、處方之前必當確立的治療原則和方法。試以便秘而言,如症見陽明胃實、燥渴譫語,屬實閉,立法宜瀉實通腑;老弱之人精血匱乏或產婦氣血不足,以致腸胃失潤之便秘為虛閉,當以養血潤腸為法;口燥唇焦,舌苔黃,小便黃赤,喜冷惡熱為熱閉,立法宜清熱導滯;唇淡口和,舌苔白,小便清,喜熱惡寒,此屬冷閉,治當以溫潤為法。掌握辨證和立法,是作為一個臨床醫生所必備的基本素質。
       所謂“意治”,亦即在診療中體現“醫者意也”之真諦。求“意”的關鍵是“在人思慮”,亦即辨證和考慮問題的細緻全面,求取治療之意理、掌握變通治法。所以說“醫者意也”是指醫生在精細分析因證前提下,經過認真思辨而獲得的證治概念和處治活法。今仍以便秘為例談一治案。
       宋代權奸蔡京苦於便秘,請國醫多人治療均無效,蔡某又不願服大黃通下,更使國醫束手,史載之往診,切脈後,囑以二十文錢購買紫菀,研末沖服,“須臾大便遂通,元長(即蔡京)驚異,問其故。曰:‘大腸,肺之傳道,今之秘結無它,以肺氣濁耳。紫菀能清肺氣,是以通也。’自此醫名大進,元長深敬服之”。這種便秘治法,可謂靈變,屬於“意治”的範疇,突出了醫者在診療上的活法巧治。又以腰痛為例,一般醫生根據“腰為腎之府”的理論,多從益腎施治,或據外感風、寒、濕等情況予以祛邪。而《醫學廣筆記》載述繆仲淳治李夫人因亡女,忽患腰痛,艱於轉側,甚則影響張口授食。前醫或從腎虛論治,或從濕痰論治,均無效。繆氏細詢因證指出非腎虛所致。
       處方以白芍、制香附、橘紅、白芷肉桂、炙草、乳香沒藥,加燈芯共研細末,“一劑腰痛脫然,覺通體痛,再煎滓服,立起。尋駭問故?仲淳曰:此在《素問》‘木郁則達之’,故諸君不識耳”,此例腰痛治法,與通常醫籍所載迥異,同樣說明繆氏長於“意治”、治法通權達變的特點。
       但我們從事臨床的同志,又不能一味地去追摹“意治”。重要的是,須有堅實的學術、臨床基礎,須運用科學、辯證的思維方法,並應理解“法治”與“意治”的密切關聯。即“意治”不能脫離“法治”;“法治”在一定的辨證條件下,須以“意治”來加以體現,明·馮嘉會指出:“夫天下意與法原自相持,意緣法以行,而後馭之精;法傳意以出,而後垂之永。”這是對“意治”與“法治”關係的精闢見解。
       上述的“意治”案例,還啟發醫生在辨證中不可忽視“審因”。蔡京之便秘,因於肺氣濁;李夫人之腰痛,因於亡女,肝木抑鬱。故前者清肺氣之濁而用紫菀末;後者達肝木之鬱,故著重用疏鬱緩痛治法。明代名醫盧之頤指出醫生于臨證中宜防止“審因者略證,局證者昧因;知常而不及變,循變而反舍常”之偏向。意謂醫生在辨證中須注意審因,審因中又當具體辨析臨床所表現之不同證候。在治法上,既應“知常”(這是對醫生診療的基本要求),又能“循變”(對醫生在證治方面的較高要求),而所謂“循變”並非唾手可得,它是在熟悉常法、思慮精審的基礎上產生的。