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名老中醫余瀛鰲經驗集
醫論醫話   四、活法巧治
現代 · 余瀛鰲
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       嘗讀清代醫家俞震《古今醫案按·原序》謂:“孟子言‘梓匠輪輿,能與人規矩,不能使人巧’。
       巧者何?變通之謂也。巧固不能使人,其實不出規矩,人可即規矩以求巧。……病不依規矩以為患,醫第循規矩以為治,常者生焉,變者死矣!轉恨醫之法未備也。不知法豈能備?要在乎用法之巧耳。……聞之名醫能審一病之變與數病之變,而曲折以赴之。操縱于規矩之中,神明於規矩之外,靡不隨手而應。始信法有盡而用法之巧無盡之也。”這段名言,對醫者診治病證有很大的啟發。清·趙濂《醫門補要·自序》亦謂:“……法貴乎活,治貴乎巧……”這是因為通常醫者治病,大多熟悉常法,但欲更好地提高效應,尤當辨證精審,須識變法,掌握巧治,才能逐漸達到“操縱于規矩之中,神明於規矩之外”的境界。如果僅僅滿足于慣用方藥,則常常不免釀致誤弊。茲舉數例古代名醫在辨證治療中識變、巧治的驗案,以為臨床者鑒。
       (一)溫疫臍下按痛“汪石山治一人,年弱冠,房勞後,忽灑灑惡寒,自汗發熱,頭、背、胃脘皆痛;唇赤舌強,嘔吐,眼胞青色。醫投補中益氣,午後譫語惡熱,小便長。初日脈皆細弱而數,次日脈即浮弦而數。醫以手按臍下痛,議欲下之。遣書來問。汪曰:此疫也。疫而兼感,內傷重、外感輕耳!臍下痛者,腎水虧也。若用利藥,是殺之也。古人雲:疫有補、有降、有散,茲宜合補、降二法,用清暑益氣湯(《脾胃論》方)除蒼術、澤瀉、五味,加生地、黃芩石膏,服十余貼而安。”(明·江《名醫類案》卷一“溫疫”)按:溫疫而有臍下按痛,通常易被認為是實證而用下法。但因患者的明顯誘因是在“房勞”後,臍下雖痛而無其他陽明腑實見症,況有惡熱、小便長等表證未除之征。故汪氏據證分析,指出患者內傷重于外感。而“臍下痛”的辨證,當分虛實以確治法。此證結合溯因辨析,斷為“腎水虧”,可謂獨具慧眼。然溫疫有腎水虧者,又不宜用群隊滋膩、補腎之品,故以李杲清暑益氣湯加減。重在清熱生津、益氣陰,其中生地有明顯清熱、滋腎效能。
       (二)腎虛頭痛“黃錦盛,頭左大痛,醫以為偏頭風,凡疏風清火之藥,服之其疼愈盛。觀其脈盛筋強,縱欲必多,以至水因下竭而火愈上熾,宜養肝以熄風,滋陰以潛陽。仿濟陰、複脈之例,參入(喻)嘉言畜魚置介之法。予何首烏阿膠、胡麻、麥冬白芍菊花桑葉、牡蠣、龜板,藥下其痛立止。
       惟其房勞不節,加以服藥不堅,宜其愈而復發也。凡陰虛頭痛之證,法當准此。”(清·謝星煥《得心集醫案》卷一)按:此案以偏頭痛為突出主證,他醫用疏風清火之劑,屬於慣用常法。但服之愈甚。謝氏抓住患者“縱欲”之內因,斷為肝腎陰虛,其治揉合諸法,重在“養肝以熄風,滋陰以潛陽”。證治投契,故獲捷效。
       須予說明的是,腎虛頭痛,其臨床表現亦殊不一致。如明·李中梓診“少宰蔣恬庵,頭痛如破,昏重不寧,風藥、血藥、痰藥久治無功,……(脈)尺微寸滑”(見《醫宗必讀》卷八)。李氏診為“腎虛水泛為痰”,予地黃12克,山藥、丹皮、澤瀉各3克,茯苓10克,沉香26克,日服4劑,兩天后,頭痛減去十之六七,“更以七味丸人參湯送,五日其病若失”。此案前醫以風藥、血藥、痰藥治療,均屬世醫治頭痛慣用常法,因未能精審得病之由,李氏據脈析證,基本上以六味地黃丸或七味都氣丸加減取效。由此可見,對於一些因證不易審辨的患者,重視脈理的分析尤關緊要。
       (三)痢疾用補“淮安郡候許同生令媛,痢疾腹痛,脈微而軟。余(李中梓自稱)曰:此氣虛不能運化精微,其窘迫後重者乃下陷耳。用升陽散火湯一劑,繼用補中益氣湯十劑而愈。”(《醫宗必讀》卷七)“吾邑陸炳文,本富家子,年三十歲。時七月間患血痢,日夜百餘度,肚腹疼痛。醫悉用芩、連、阿膠、粟殼之劑,皆不效。其病反劇,家人驚怖。邀老醫劉宗序脈之,曰:脾胃受傷,若用寒涼,病安得愈。投以四君子湯加乾薑附子,其夕病減半,旬日而愈。或問其故。劉曰:病者夏月食冰水、瓜果太多,致令脾家傷冷,血不得於四肢百脈,滲入腸胃間而下。吾所用附子乾薑,補中有散,其所傷冷毒,故得愈也。王汝言《(明醫)雜著》有雲:芩、連、芍藥,為痢疾必用之,豈其然乎!”(明·俞弁《續藥說》卷六“脾胃傷冷”)按:痢疾治法,率多選用芩、連、木香、芍藥、白頭翁、馬齒莧、葛根秦皮等藥,此屬常法。然又不能遇痢即予套用,當須細辨酌治。李中梓經治案,脈微而軟,證由氣虛下陷。初用升陽散火湯,後用補中益氣湯。此二方本非用於治痢,以其脾虛氣陷,抑遏陽氣於脾土,故用之。劉宗序所治血痢案,因傷于冷毒所致,更不宜用芩、連等寒涼之品。遂以四君加薑、附,溫中兼散,使“日夜百餘度”之重症血痢得以治痊。
       (四)心脾痛脅痛“江南(即江)治一婦,患心脾痛,弱甚。醫以沉香木香磨服之,其痛益增;且心前橫痛,又兼小腹痛甚。其夫灼艾灸之,痛亦不減。江以桃仁承氣湯去芒硝投之,一服而愈。”“虞恒德治一人,年四十餘。因騎馬跌僕,次年,左脅脹痛。醫與小柴胡加草龍膽青皮等藥不效。診其脈左手寸尺皆弦數而澀,關脈芤而急數,右三部唯數而虛。虞曰:明是死血證……用抵當丸一劑,下黑血二升許,後以四物湯加減調理而安。”(以上二案均見《名醫類案》卷六)按:心脾痛主要指胃痛(或泛指上腹痛),胃痛在臨床多用疏肝行氣、溫胃和中等法。此案之所以用桃仁承氣湯去芒硝者,以其用行氣藥和溫灸法,治不對證,而更兼“小腹痛甚”,是為蓄血之征,故用之。此法與通常所見心脾痛治法不同,主症雖為心脾痛,而治療的著眼點則在“小腹痛甚”。疏方又與一般實證心脾痛有別。案2“脅痛”,當從脈診中悟其治法。特別是左手脈有澀芤之象,主失血、血少;斷其為死血者,以其有跌僕傷損史。故不宜以一般脅痛所常用的柴胡青皮等疏肝利氣之品與治。按抵當丸原治下焦蓄血證,虞恒德藉以療脅下死血。鑒於患者脈現芤象,明示失血之征。故於下瘀血後改用四物湯加減以養血柔肝。治法標本兼顧,層次井然。
       (五)肝病脅痛“余嘗治鈕村學博多厘之室人,肝痛脈虛,得食稍緩。用北沙參石斛、歸須、白芍木瓜甘草、雲苓、鱉血炒柴胡、橘紅,二劑,痛止後,用逍遙散加參、歸、石斛木瓜調理而愈。”(《冷廬醫話》卷三“肝病”)按:不少醫生遇肝病、脅痛患者,輒喜用疏肝利氣之品。我在青壯年時期治肝炎脅痛也常用柴胡疏肝湯加減,有時服藥一二劑,疼痛即可有所緩解。但有些患者初服有效,嗣後復發,甚至脅痛愈甚。初不甚悟其諦理,後經業師秦伯未先生指點,加之閱歷之增長,才對肝病的治法有較深刻的領會。我十分讚賞陸定圃有關肝病用藥的見解。他說:“蓋此證初起即宜用高鼓峰滋水清肝飲、魏玉璜一貫煎之類稍加疏肝之味,如鱉血炒柴胡、四制香附之類。俾腎水涵濡肝木,肝氣得舒,肝火漸熄而痛自平。若專用疏泄則肝陰愈耗,病安得痊?”(見《冷廬醫話》卷三》是故肝病而肝區疼痛者,不宜浪用香附青皮、枳殼、豆蔻,亦不宜施以大劑龍膽草苦寒瀉肝之品。
       (六)潮熱咳血緣於表熱內陷“徐曉窗,年逾五十,形偉體強,忽患潮熱咳血,楚南諸醫,鹹稱血因火動,迭進寒涼,漸至胸緊頭痛,不能自支,於是檢囊歸家,坐以待斃!延醫數手,無非養陰清火;迨至飲食愈減,咳紅日促。余(謝星煥自稱)按脈象,緊數之至。且病經數月而形神未衰,聲音猶重;肌膚雖熱而厚衣不除,久病面色蒼黑,額痛時如錐刺。內外諦審,並無內傷確據,一派外感陰證。伏思表邪入陰,擾亂營血,必當提出陽分,庶幾營內可安。乃以參蘇飲除半夏,加入止嗽散與服二劑,助以熱粥,始得微汗;似覺頭疼稍減,潮熱頗息。以後加減出入不越二方,或增金釵、麥冬;或參瀉白散。調理一月,藥僅十服,沉屙竟起……”(《得心集醫案》卷一)按:潮熱咳血,多被看作是陰虛內熱,並每以滋陰清肺為治療大法。此案前經數醫悉用寒涼,經謝氏詳審辨證,確認並非內傷之證。案中標示患者脈象緊數,雖熱而厚衣不除,兼有頭痛等證,是為表熱未除,熱邪陷於營陰而致潮熱咳血。與平素多見之陰虛潮熱、血因火動者迥異。
       (七)盜汗因於肝膽有火“壬申狀元泰澗泉,三年盜汗,每寤衣被俱濕;飲食起居如常,經數十醫不效。時餘(指清·吳篁池)在都,因來就視。餘診之,六脈如絲,卻悠揚無病,惟肝脈中取弦實。餘曰:公之脈,六陰脈也。脈無他異,惟左關弦耳,此肝膽有火。……用小柴胡湯加當歸、生地、丹皮、經霜桑葉,不數劑而痊。”(清·沈源《奇證匯》卷六)按:盜汗多屬陰虛。此案經數十醫治療不效,案中雖未備述,恐亦不越滋陰、斂汗等治法。
       此案有兩點須予注意:其一,盜汗的程度是“衣被俱濕”,汗出量較通常久病盜汗者為多;其二,脈現弦實(特別是肝脈),這與陰虛盜汗所常見的細數脈有較明顯的區別。
       (八)“督脈失權”所致之五更瀉“吳樂倫乃室,年近四旬。素患小產,每大便必在五更。服盡歸脾、四神、理中之藥,屢孕屢墮,大便仍在五更。諸醫連進四神丸,不僅解未能移,並且沉困更甚。商治于余(謝星煥自稱)。
       診畢,樂兄問曰:控荊虛不受補,將如之何?餘曰:此乃八脈失調,尾閭不禁,病在奇經。……諸醫叢事臟腑腸胃,藥與病全無相涉,嘗讀《內經·骨空論》曰:督脈者,起於少腹以下骨中央,女子入系廷孔。又曰:其絡循陰器,合篡間,繞篡後,別繞臀。由是觀之,督脈原司前後二陰。尊閫督脈失權,不司約束,故前墮胎而後晨瀉也。又:沖為血海,任主胞治。治之之法,‘惟有斑龍頂上珠(斑龍為鹿之代稱,斑龍頂上珠即鹿茸),能補玉堂關下穴’。但久病腸滑,恐難以盡其神化,當遵‘下焦有病人難會,須用(禹)餘糧赤石脂’,如斯處治,絲毫無爽。五更之泄,今已移矣;十月之胎,今已保矣。……《內經》一書,可不讀乎!”(《得心集醫案》卷五)按:五更泄瀉,多屬命火式微或脾腎兩虛之病理,故世醫多以四神、附子理中輩加減與治。
       此案以上法數治不效,且有“屢孕屢墮”之候。謝氏認為“乃八脈失調,尾閭不禁,病在奇經”,與一般所見之五更瀉病理有異。立方用鹿茸以峻補奇經及脾腎;因患者久病腸滑,須加用赤石脂禹餘糧。經治後,泄瀉獲痊,胎孕得保。綜觀此案,其論病及施治方藥,頗能增長醫者之見聞;對今人之泥學古方者,也有一定的啟悟。
       (九)腸風因於內傷寒涼太過“周慎齋治一人,患腸風。血大下不止,頭暈倒地,三四年不愈,皆曰不可治。周診脈左手沉細,右手豁大。此因內傷寒涼太過,致陽不鼓,故右脈沉細,血不歸絡;火浮於中,故尺脈豁大。用補中益氣湯十貼;再用荊芥四兩,川烏一兩,醋麵糊丸,空心服,愈。”(俞震《古今醫案按選》)按:腸風多因外風入客或內風下乘所致。其治療常法,外風宜槐角丸(《壽世保元》方)、髒連丸(《外科正宗》方)、柏葉湯(《壽世保元》方);內風為主多宜用胃風湯(《和劑局方》方)加減。
       此案“因內傷寒涼太過”,故不宜再施涼血、祛風、清腸之味,方用補中益氣湯為主,這是腸風病證的一種特殊治法,後以荊芥川烏制丸(即“烏荊丸”)治之而愈。烏荊丸與髒連丸為寒熱天壤對恃之方,以其恰合病機,故獲神效。
       (十)淋證由於敗精留塞所致“杭州趙芸閣……其戚有為醫誤治,服利濕藥以致危殆者二人,皆趙拯治獲痊。其一患淋證,小便澀痛異常,服五苓、八正等益劇。趙詢知小便濃濁,曰敗精留塞隧道,非濕熱也。用虎杖散入兩頭尖、韭根等與之,小便得通而愈……”(《冷廬醫話》卷三)按:由於淋證多屬下焦濕熱,用五苓散、八正散早被視為常法。但此案病理屬“敗精留塞隧道”,方用《證治準繩》虎杖散(即單味“虎杖”)加兩頭尖、韭根等以泄濁通閉,在治法上可謂異軍突起。