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名老中醫余瀛鰲經驗集
學術精華   三、“上病下治”與“下病上治”
現代 · 余瀛鰲
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       在《黃帝內經素問·五常政大論》裡曾首先提到“……病在上,治之下;病在下,治之上……”說明對於疾病的處理,除了通常的治法以外,還有一些特殊的病情須要作異乎尋常的處理。
       “上病下治”及“下病上治”即屬於後一種情況,在臨床實際工作中,這種治法佔有相當重要的位置。
       (一)何謂“上病下治”、“下病上治”“上病下治”和“下病上治”,分內服與外用藥物兩大類。從內服藥物而言,所謂“上病下治”,即上焦(有時指中焦)及偏於體表上部的一些病症採用調整中焦、下焦為主作為治療的手段和方法;而“下病上治”則為下焦(有時指中焦)或是偏於體表下部的一些病症,採用調整上焦或中焦為主作為治療的手段和方法。舉例來說,咳喘患者如果單從臨床證候的表面現象分析,它似乎是與上焦肺臟最有關聯,但是中醫認為有不少虛證咳喘,用普通降逆平喘治肺的方法每每乏效,而須用溫腎攝納等治下焦的方法處理,這就是“上病下治”法;又如小便不通明明是下焦膀胱的證候,但在臨床上有時採取通利小便的方法不能奏效,而用開肺氣或補中氣等治理上焦、中焦的方法,居然獲得顯著效果,這就是“下病上治”法。
       外用藥物的“上病下治”及“下病上治”,主要是以施治部位和產生證候的病位相比較,如施治部位高於產生證候的病位,即稱“下病上治”法;若施治的部位低於產生證候的病位,即為“上病下治”法。如鼻衄採用大蒜搗敷足心的治法,就是外用藥物的“上病下治”法;又如子宮脫垂用蓖麻仁搗碎敷於頭頂百會穴以升舉,即為外用藥物的“下病上治”法。
       (二)“上病下治”法的治例從內服藥物的角度出發,“上病下治”多數適用於一些內科雜病,今舉例如下。
       1頭痛:《名醫類案》中有一則醫案,記述金元四大家之一的張子和曾經治一婦女,患偏頭痛已數年,兼有眩暈,眼睛紅腫,大便燥結,脈象急數有力,張子和認為系“陽燥金勝”,用大承氣湯加味法治之而愈。又如《醫宗必讀》載李士材曾治一患者“頭痛如破,昏重不寧,風藥血藥痰藥久治無功,脈之(就是診患者的脈)尺微寸滑”,診為腎虛水泛為痰。方用六味地黃湯加減等遂愈,重點乃從腎治。
       2眩暈:一般中年以上患者的眩暈以腎虛最為多見,治療時每以六味地黃丸、左歸丸等方加減,這是眩暈證較常選用的一種“上病下治”法;又如《續名醫類案》記載:“龔子材治大學士高中玄患頭目眩暈,耳鳴眼黑,如在風雲中,目中溜火……診之六脈洪數,此火動生痰,以酒蒸大黃三錢為末茶下,一服而愈,蓋火降則痰自清矣。”這是眩暈的另一種“上病下治”法;此外,眩暈亦有從中焦脾胃治療的。
       3咳喘:虛證咳喘多從下焦肝腎論治,尤其以治腎更為重要,因為中醫認為“腎為氣之根”,腎虛氣喘的主要特點是呼長吸短,氣促而不足,脈微或浮大虛弦,亦多見於中年以上患者,至於具體下治法則有溫腎攝納、引火歸元、滋養肝腎、溫補脾腎、補中益氣等法。
       4呃逆、反胃:呃逆一般的治療原則是用降逆和胃法,但若由於陽明內實所引發,脈象往往長而實,需用大承氣湯通腑止呃,清代名醫王九峰曾治某反胃患者,經過診察認為病因系命火衰微所致,決定從腎治,以桂附地黃丸加味治癒。此外,某些命火衰微、火不生土的嘔吐證,治療法則亦大致相同。
       5痄腮:痄腮屬於溫病的“溫毒”範圍,相當於現代醫學的“流行性腮腺炎”。這種病用普濟消毒飲治療,效果相當不錯,但不少醫家經常于方內加用大黃以引溫毒之邪下行。這種“上病下治”,乃常法中的活法,確能提高療效。
       現在再來談談外用藥物中的“上病下治”法,根據古今文獻資料分析,這種治法較多用於內科雜證和五官病證。舉例如下:1噤口痢:痢疾毒熱熾盛、飲食不能入口者,稱為噤口痢,可用“足心敷法”(即以藥物敷于足心湧泉穴),藥用吳茱萸研末,醋調敷兩足心(見鄒笙《外治壽世方》);亦可用敷臍療法(即用藥物敷貼臍部),藥用黃瓜藤燒存性,香油調貼臍部,或以木鱉子和飛面敷臍(見吳師機《理瀹駢文》)。
       2幹噦:腎炎尿毒癥患者,常有幹噦不止的症狀,中醫認為大多由於腎虛濕濁上泛所致,可用大蒜搗泥,薄敷足心湧泉穴,外以紗布包紮,隔12小時取下紗布,洗去蒜泥,能引導濕熱下行。
       3腳氣沖心:用附子研末,敷貼足心。
       4赤眼:如治嬰兒赤眼,可用胡黃連一錢研末,以人乳調敷足心;或以生南星、生大黃等分,用醋調敷足心。一方以黃芩黃連黃柏(亦可單用黃連)水調敷足心,同樣也能治成人赤眼。
       5鼻衄:李時珍曾用大蒜搗敷足心治療鼻衄患者。古代還有用線紮中指的方法治療鼻衄的,這屬於外治法中的不藥療法,亦屬“上病下治”的範疇。
       6喉病:凡屬虛火引發的喉痛、喉痹、喉瘡,均可用生草烏、生南星末敷貼足心作為輔佐治療。又如喉風、喉痹不能飲水者,可用生附子、吳萸醋調敷於足心。
       7虛火背瘡:背內常覺熱如火炙,陸晉笙認為可以附子末水調敷貼兩足心。
       8囟門疾患:初生嬰兒囟門腫者,用黃柏末水調敷貼足心;如為囟門陷下,則以半夏末水調敷足心。
       9婦產科疾患:遇難產、胎死腹中或包衣不下者,可“取蓖麻子七粒,去殼研膏塗腳心,若胎及衣下,便急洗去……”(見喻嘉言《喻選古方試驗》)(三)“下病上治”法的治例內服藥物的“下病上治”法較多用於內科雜病及婦產科疾患。述例如下。
       1痿證:痿證乃指兩下肢痿軟,不能行立。《素問·痿論》認為系“肺熱葉焦”所致,不過實際原因與陽明胃也有關係,故又有“治痿獨取陽明”的說法(亦見《素問·痿論》)。近代已故名醫丁甘仁就主張用養肺陰、清陽明的“下病上治”法。但古代亦有用補中益氣法獲效的。
       2大便不通:萬密齋曾治某患者大便不通,脈微氣弱,氣口脈浮大而軟,診為內傷、氣血兩虛,服補中益氣湯倍加當歸而愈。這種便秘不用通導而用補的治法,中醫術語又稱“塞因塞用”。
       3癃閉:張隱庵治一癃閉以補中益氣湯治癒,張子和則曾用吐劑治癃閉。前者的作用主要是升提,有利於膀胱氣化;後者的原理是去上焦氣閉、痰閉,而使下焦得以通流。