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名老中醫余瀛鰲經驗集
學術精華   四、方劑研究
現代 · 余瀛鰲
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       (一)漢晉以前方劑概覽《黃帝內經》是奠定中醫學理論基礎的第一部古典醫著。所謂“《內經》十三方”,藥味都比較少,其中較著名的有:治療“胃不和則臥不安”的半夏秫米湯(見《靈樞·邪客》),治療狂證善怒的生鐵落飲(見《素問·病能論》)和治療血枯經閉的四烏骨一茹丸(見《素問·腹中論》),這些方劑的藥物都沒有超過四味的。當然,《內經》給我們留下的方劑太少,難以進行方劑學方面深入的研究。我們再看1973年湖南長沙馬王堆三號漢墓出土的帛書(墓葬年代為西元前168年,著作年代約在春秋戰國至西漢以前)中,有一部醫方著作《五十二病方》,共收選270余方,絕大多數是三味以下的治療方劑,但也有多至七味的。
       東漢張仲景在方劑學上的貢獻是非常突出的。他“勤求古訓,博采眾方”,所著《傷寒雜病論》(《傷寒論》、《金匱要略》的合稱)記述了近300首治療方劑。張仲景所說的“眾方”,是指漢以前治病的效方,包括他本人在臨床醫療中的自擬方。由於“博采”的來源已難以詳考,故凡見於《傷寒雜病論》的方劑,後世均稱之為“仲景方”,被認為是“眾方之祖”,或稱之為“經方”。這些方劑一般具有藥味少,配伍精煉,主治明確的特點。經過千百年臨床實踐檢驗,這份寶貴的方劑學為後世方劑的變化與發展,提供了廣泛而堅實的基礎。
       晉·葛洪《肘後備急方》所收選的多屬於用以急救治療、或針對常見多發病所用的單方驗方。選方摘自他本人所編撰的《玉函方》,重點反映了晉代以前民間療法的成就,其中的方劑絕大多數都是藥味較少,符合簡、便、驗、廉原則的。
       (二)唐以後的制方變化和發展初唐時期,孫思邈著《千金要方》及《千金翼方》,較系統地總結和反映了唐代以前的醫學成就,嗣後王燾編寫《外台秘要》,內容廣博豐富。全書共分1104門。孫、王所撰無論在闡述各科病證治法、或治療方藥等方面,均較前有了很大的發展。這些著作搜羅方劑的範圍甚廣,方劑的種類很多。現將《千金要方》予以剖析,在全書25卷中,孫思邈收集了相當一部分組織龐大的方劑,其中30味藥以上的方劑竟達32首之多;而藥味最多的是芫花散(見《千金要方》卷十一),共64味,而如此眾多藥味的方劑,實不見於唐以前的任何醫學著作。這反映了當時方劑學的一個顯著變化,也就是說有些臨床醫生已經擺脫尊奉經方的框框,根據具體病情,不拘藥味多少地創制新方。
       西元10世紀末,王懷隱等人集體編寫了《太平聖惠方》,此書在徵集民間效方的基礎上汲取了北宋以前多種醫學方書內容編成,是臨床醫學的一次重要總結,選方達16846首,其中藥味較多的大方亦占一定的比重。之後較有影響的方書如《太平惠民和劑局方》(以下簡稱《和劑局方》)、《聖濟總錄》、《普濟本事方》、《宣明論方》、《濟生方》等相繼刊行問世,這些方書確實收選了大量效驗卓著的治療方劑,特別是《和劑局方》,宋、金、元時期採用者甚眾,但由於此書所選方藥每多辛燥香竄之品,用之不當,流弊頗多,故有些醫家對《和劑局方》也有不少指責和批評。又從藥味的多少來看,這幾部方書的方劑組織大小兼備,而藥味過於龐雜的方劑並不太多,總的情況是,為了適應臨床的需要,在方劑學方面,《內經》提出大、小、緩、急、奇、偶、複這些名目,宋·成無己稱之為“七方”。七類方劑從東漢張仲景起,到宋、金、元時期,在具體內容及其臨床應用,已經有了引人注目的發展。
       (三)李杲制方用藥述評就方劑學的制方而言,李杲在歷代醫家中佔有重要的位置。他是一位學術經驗極為豐富的名醫,在長期醫療實踐中,李杲不滿足於前人的理論經驗,專心致志、刻苦地學習;同時他善於學習,敢於面對現實,解決實際矛盾,因而在治法和方劑方面,取得了卓越的成就。
       1制方的思想淵源:李杲的老師張元素曾提出“古今異軌,古方新病,不相能也”(見《金史·張元素傳》)的學術觀點。也就是說隨著歷史的演變,生活環境和病證的變化,以及藥物品種的不斷增加,我們不能把現實所遇到的病證都用古方法治療,治病的方藥應根據具體證情有所變化與發展。李杲對老師的這個具有進步思想的見解甚表贊同,並在臨床工作中加深體會。
       他本人在治法上的一個鮮明特點就是“不循故常”,即敢於突破,勇於創新。這種思想和他的老師是一脈相承的。
       2制方的特色:從制方的角度看,李杲創制的新方,切合病機,注重實效,方劑配伍嚴密,標本主次分明;並善於結合藥物的氣味陰陽、升降浮沉等性能以糾正病氣之偏;論病、立方、用藥熨貼周到,靈變而有巧思。由於李杲強調脾胃和多種病證發病的關係,在治療上擅長“補土”,對一些表面上不屬於脾胃的疾病,重視扶正祛邪、調整脾胃的功能,這是他制方結合流派的一大特點。
       李杲所創制的方劑,藥用量一般較輕,藥味一般較多,但“君臣佐使相制相用,條理井然”(《四庫全書·總目提要》)。由於他在立方遣藥方面有很深的造詣,其方劑組織法度森嚴,不論大小,均能切中病情,若合符節。
       3用藥淺析:明代醫學家王綸讚頌李杲制方用藥“如韓信將兵,多多益善”(見《明醫雜著》)。這是對李杲善於用藥的高度評價,後世醫家也大多有類似的看法。
       眾所周知,藥味眾多,組織龐大的方劑,不是從李杲開始的。前面提到的《千金要方》有相當一部分組織龐大的方劑,但實際情況這些方劑的流傳並不廣。之所以不廣,主要原因是缺乏實效。為什麼缺乏實效?這牽涉到制方的問題。舉例而言,《千金要方》卷四有一“桂心酒”方,共24味,主治“月經不通,結成症瘕”。方內有牡蒙、黃芩、亂髮灰、灶突墨、庵艸閭子、虎杖根等。
       這些藥合於一起,在性味、作用、配伍、主治等方面顯得駁雜不純,故雖載于《千金要方》這樣的名著,後世方書罕見有引用者。所以一個方劑能否流傳久遠,最關鍵的是要經得起臨床實踐的檢驗。
       那麼制方究竟是藥味多一些好,還是少一些好呢?這要根據病證的實際情況。但有一個總的要求,方劑中藥物的主治、輔治等功能應當是明確而切合病情。有的處方,方劑組織較大而藥物配伍不當、或選藥主治不明,就會嚴重影響療效。故唐初許胤宗對此曾有一段精闢的論述,他指出:“夫病之於藥,有正相當者,唯須單用一味,直攻彼病,藥力既純,病即立愈。今人不能別脈,莫識病源,以情臆度,多安藥味,譬之於獵,未知兔所,多發人馬,空地遮圍,或冀一人偶然逢也。如此療疾,不亦疏乎!”(見《舊唐書》卷191)這對一些胡亂開大方的醫生是當頭棒喝。
       正因為如此,方劑組織龐大而駁雜,藥物主治不明,是制方時應力求避免的。已故名醫蒲輔周認為:“立法貴嚴,制方要講究配伍,藥物有主輔之分,要體現抓主要矛盾,選方要准。”對於處方,蒲氏提出“用藥要純,最忌複雜,一方亂投一二味不相干之藥,即難見功”(均見《蒲輔周醫療經驗》),實為經驗之談。
       李杲在用藥方面,十分強調“氣味”。他認為:“凡藥之所用,皆以氣味為主,補瀉在味,隨時換氣。氣薄者為陽中之陰,氣厚者為陽中之陽;味薄者為陰中之陽,味厚者為陰中之陰;辛甘淡中熱者,為陽中之陽;辛甘淡中寒者,為陽中之陰;酸苦鹹之寒者,為陰中之陰;酸苦鹹之熱者,為陰中之陽。夫辛甘淡酸苦鹹,乃味之陰陽……;溫涼寒熱,乃氣之陰陽……。氣味生成,而陰陽造化之機存焉。一物之內,氣味兼備;一藥之中,理性具焉。主對治療,由是而出。”(《脾胃論·君臣佐使論》)可見李杲對藥物的氣味陰陽有相當深刻的研究,而這種學術思想在一定程度上是受他老師張元素的影響。
       4從著述中進一步探討李杲制方用藥:李杲在方劑學方面的貢獻,主要反映於他所撰的《內外傷辨惑論》、《脾胃論》和《蘭室秘藏》三種著作中。《內外傷辨惑論》有46方(列目僅45方,另有生脈散一方,見於“暑傷胃氣論”,未列目),《脾胃論》列62方,《蘭室秘藏》共載281方,在這三部著作中,除有少數方劑重複外,見於李杲所著臨床方書的方劑,約有320餘首,其中絕大部分為李氏所自訂,而以治療脾胃病證為主的方劑占較大比重,創制其他病證的效方也很多。這些方劑的制訂與運用,豐富了方劑學的具體內容,是對臨床醫學的一大貢獻。
       《蘭室秘藏》是李杲收選方劑最多的一部名著,包括多種病證的證治。在281方中,藥味超過15味的方劑有54首之多,但也沒有藥味過多的方劑,最多的是救苦化堅湯,共27味。可見李杲制方的指導思想並不像後人所評述的那樣,即所謂“多多益善”。他的一些代表性方劑,藥味並不太多,但配伍和主治相當合拍,療效是卓著的。拿補中益氣湯(見《內外傷辨惑論》及《脾胃論》)來說,此方治脾胃內傷,中虛清陽下陷,並由此而產生的種種病證。李杲制補中益氣湯,遵《內經》“勞者溫之,損者益之”之義,頗能切合機宜。因為脾有喜甘惡苦、喜溫惡寒、喜補惡攻、喜運惡滯、喜升惡降、喜燥惡濕的特性,而本方恰好是甘、溫、補、運、升、燥相結合的方劑,制方涵義頗深。清·齊秉慧分析補中益氣湯,認為:“此方之奇妙,妙在用升麻柴胡,雜於參、芪、歸、術之中,以升提其至陽之氣,不使其下陷于陰分之間;尤妙用陳皮、炙草二味于補中解紛,則補者不至呆補,而升者不至偏墜。”(見《齊有堂醫案》)這對後世制方配伍很有啟發。又如飲食內傷脾胃,李杲根據不同的病因,傷於何物,治法有所區別。他說:“寒熱溫涼,生硬柔軟,所傷不一,難立定一法。只隨所傷之物不同,各立治法,臨時加減用之。其用藥又當問病人從來稟氣盛衰,所傷寒物、熱物……如先食熱物而不傷,繼之以寒物,因後食致前食亦不消化而傷者,當問熱食寒食孰多孰少,斟酌與藥,無不當矣。喻為傷熱物二分、寒物一分,則當用寒藥二分、熱藥一分相合而與……”(《蘭室秘藏·飲食勞倦門》)並指出傷於寒物,可選用半夏神曲乾薑三棱、廣術、巴豆等;傷於熱物,可選用枳實、白術、青皮陳皮、麥蘖、黃連大黃等;有的還可以考慮用吐法。又如治療便秘,當時有人選用《和劑局方》的一些方劑治療,患者服藥後獲得暫時通利,但瀉後複結。李杲指出:“食傷太陰,腹滿而食不化,腹響,然不能大便者,以苦藥泄之,如血燥而不能大便者,以桃仁、酒制大黃通之;風結燥而大便不行者,以麻子仁加大黃利之;如氣澀而大便不通者,以郁李仁枳實、皂角仁潤之。大抵治病,必究其源,不可一概用巴豆、牽牛之類下之,損其津液,燥結愈甚,複下複結……”(《蘭室秘藏·大便結燥門》)可見李杲制方特別強調溯因辨證,其立方選藥,寓奇巧於尋常,為後世學者開無窮之悟境。
       5在方劑學上的繼承與發揚:李杲的老師張元素是一位元師古而不泥于古、敢於突破創新的醫家。所著《醫學啟源》,共61方;約有20余方引自前人的著作(包括仲景方、《外台秘要》、《和劑局方》、《宣明論方》、《本事方》等),其餘為其自擬方。李杲的著作只引用了張氏著作中少數方劑(其中《醫學啟源》的當歸潤燥湯、李杲《蘭室秘藏》將其改名為潤腸湯),絕大多數為李杲個人所創制。須予說明的是,張元素的枳術丸方,不見於張氏原著,由李杲《脾胃論》、《內外傷辨惑論》予以錄存,李氏並根據自己的臨床體會,擬制了不少枳術丸的加味方(如橘皮枳術丸、半夏枳術丸、曲蘖枳術丸、木香乾薑枳術丸等),從這裡我們不難看出李杲是一位善於繼承發揚的醫家。
       須予指出的是,張元素的枳術丸方,淵源于張仲景,早在《金匱要略·水氣病脈證並治》就有枳術湯。宋·宣和年間(1119~1125年)王貺《全生指迷方》卷三,亦載有枳術湯,主治“心下盤旋,欲吐不吐,由飲癖停留不散。”方用“白術四兩、枳實(麩炒)二兩,共為散,每服五錢,水二盞,煎至一盞,去渣,食前溫服”。從用藥、藥用比例以及枳實的炮製法均與枳術丸相同。但同中有異的是,在配服方面,張元素“用荷葉裹燒飯為丸”,以升發胃氣,提高療效。
       還值得一提的是,金以前雖已有大量方書刊行於世,然而在方劑應用方面,很少有詳細的加減法介紹,李杲強調隨病制方,善於掌握四時用藥加減,並對其自擬方如補中益氣湯、調中益氣湯、救苦化堅湯等方,詳細列述加減用法,不僅便於人們掌握運用,對如何完整地介紹效方,也給後世樹立了堪以效法的榜樣。