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名老中醫余瀛鰲經驗集
臨證特色   一、辨病論治與“通治方”
現代 · 余瀛鰲
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       (一)辨病論治從醫學發展的觀點分析,“辨病論治”當早於“辨證論治”,因為醫者對疾病的認識是逐步深入的,深入到一定階段,又希望能得到刪繁就簡的證治規律,從治療學的觀點,就是尋求更切合病證、便於在辨病論治中廣泛應用的“通治方”。如《素問·腹中論》治療鼓脹用“雞矢醴”方,屬於辨病論治;後世有將臌脹分為數種證型予以分別處治,重在辨證論治。《內經》除臌脹病外,以生鐵落飲治狂病,四烏骨一茹丸治“血枯”病等,亦均具有辨病論治的特點。早于《內經》成書年代的《五十二病方》,載述了“蠱者,燔‘扁輻’(蝙蝠)以荊薪,即以食邪者”;《內經》以後的《武威漢代醫簡》載有“治諸(即‘癃’)……皆同()治之”。按漢晉以前,癃、淋不分,此處“諸”系指諸種淋證,包括石淋、血淋、膏淋、泔淋等。說明那時對於這些病證在診治方面貫穿了辨病論治的原則。
       東漢張仲景《傷寒雜病論》中也有不少辨病論治的闡述,特別是《金匱要略》在這方面有鮮明的特色。如烏頭湯治曆節;黃芪桂枝五物湯治血痹;腎氣丸治消渴;茵陳五苓散治黃疸;甘草粉蜜湯治蛔蟲病;桂枝茯苓丸治婦人症病;膠艾湯治胞阻;甘麥大棗湯治髒躁等。
       晉·葛洪《肘後備急方》,介紹了有關辨病論治的內容,如對卒心痛、傷寒、痢疾、天行疫癘、溫疫、瘧病、黃疸、沙虱、乳癰等病,基本上不以分型論治的形式鋪敘,便於讀者在倉卒之間按病索方。嗣後,《千金》、《外台》、《聖惠方》等多種唐、宋方書,由於方治搜羅廣博,則有更多屬於辨病論治的方藥。宋、元以後,值得著重提出的是明·孫志宏《簡明醫彀》(現人民衛生出版社出版了余瀛鰲等點校本),該書對於200餘種各科病證,均列“主方”一項,不同的病證只列一個主方,多附有較詳細的加減法,甚便於讀者查閱選用。這部著作體現了孫氏對於辨病論治的深入探索,是臨床“辨病論治”的重要參考文獻。
       (二)通治方現今市售多種中成藥方,大致具有辨病論治的特色。這些成藥的主治病證較為明確,較易據方議治,屬於所述主治病證的通治方。古代的通治方,是經過發展逐步得到充實的。前面提到《內經》、《五十二病方》、《武威漢代醫簡》等所記述的辨病論治與通治方,從一個側面反映了我國漢代以前的診療概況。張仲景在論述黃疸時,有“諸黃,腹痛而嘔者,宜柴胡湯”;“諸黃,豬膏發煎主之”。亦即對“諸黃”(多種黃疸)擬訂了通治方。更明顯的是,仲景謂“婦人六十二種風,腹中血氣刺痛者,紅藍花酒主之”,點出此方廣泛的通治範圍。《金匱要略》甚至在保健方面也有通治方的介紹,如“婦人妊娠,宜常服當歸散主之”,“妊娠養胎,白術散主之”,這是我國產前保健方的較早記述。《肘後備急方》在搜集通治方方面著力尤深,如葛洪認為“傷寒有數種,人不能別,令一藥盡治之……”提出用蔥豉湯為主加減施治。他又以黃連黃柏當歸龍骨四藥煎煮入蜜,治療痢疾,明示“天行諸痢悉主之”通治方的性質。其它如“辟溫疫藥幹散”、“辟天行疫癘方”、“辟溫病散方”、“治瘧病方”、“治一切瘧烏梅丸方”(注意:與仲景烏梅丸方的方藥及主治不同)、“治黃疸方”、“治一切惡毒腫方”、“乳癰方”、“諸疽瘡膏方”、“療犬咬人方”、“療沙虱毒方”、“神黃膏療諸惡瘡、頭瘡、百雜瘡方”等,均為葛氏所收編的通治方。
       前面提到的《簡明醫彀》,在綜合性醫著中不僅宣揚並突出辨病論治,更是提供各科病證通治方的重要文獻。該書所列200餘首“主方”,立方精審,配伍謹嚴,讀者易學易用,雖無方名,但“通治方”的特色昭著。試以該書“自汗”為例。
       主方:人參、黃芪(蜜炒)、白術、茯苓當歸黃連白芍、棗仁(炒,研)、牡蠣(煆)各一錢,桂枝七分,甘草(炙)五分。右加浮小麥一撮、烏梅一個、棗二枚,水煎服。
       不止加五味子肉桂麻黃根,煎成調龍骨末;虛人加山茱萸、肉蓯蓉;濕勝者,澤瀉茯苓防風白芷;陽虛加制附子;火盛倍黃連;熱極者,另煎涼膈散;甚不止,浮小麥半升,煎汁去麥,用汁煎藥。兼痰盛氣滯等,隨證加減。
       上方是自汗的通治方,詳述了加減用法,在此方後,又分別介紹了不同因、證的“自汗”治療。如用黃芪建中湯治虛勞自汗;大補斂汗湯治氣虛自汗;玉屏風散治表虛自汗等。末附若干“簡便方”亦具通治性質。
       在中醫各類方書及綜合性醫書中,類似的通治方多不勝數,這是各科臨床家多年的醫療實踐或廣泛采輯所得的寶貴內涵,應在臨證中加以篩選整理、對比觀察,檢測其治效,使其中較為成熟的治法和方藥得到肯定和推廣。
       (三)辨病論治的實踐性古今很多醫家,在其醫療實踐中往往自覺或不自覺地在重視辨證論治的同時,尋求辨病論治,注重方藥與病證的合拍,這在絕大部分中醫臨床文獻中都能得到反映。如先祖父奉仙公治“常瘧”凡屬太陰證者,用自訂“新六和湯”(草果知母厚樸、杏仁、半夏生薑)加減施治取效。
       又如治葡萄疫(患者以少年及學齡兒童居多,症見皮膚“錦紋點點,大小不齊,大者如青錢、指甲,小者如粟米、豆瓣;色青而紫,或如胭脂。察其脈象多芤,大小不一,有緩有數;其神志亦不甚為苦,縱熱不熾,雖渴不煩……”)由於此病多預後不良,先祖父“經數十年悉心研究”,指出此病緣於“幼年血氣未定,正元不充,或當病後,或體素薄,或食冷物,逼其隱伏之熱,使惡癘之氣直犯血脈”所致。後以自擬“新訂消斑活命飲”(大黃酒炒、黃芩酒炒、連翹甘草、山梔炒黑、蘇荷、板藍根、青黛西洋參隔湯燉、當歸酒洗、大生地炒、廣郁金、紫背浮萍、紫菊花或根)等方施治獲得良效。
       先父余無言先生1935年在上海治一仁濟醫院張姓職工,患水臌,病情重篤,須經常抽腹水以求緩解。先父鑒於過去治臌,採用張子和、危亦林、張景岳、孫一奎等治法,均不夠理想,診後夜讀《傅青主男科》,見書中有“決流湯”(黑醜、制甘遂、上肉桂車前子)治水臌,是方亦見於陳士鐸《石室秘錄》,遂以此方加味治之,消水頗見捷效,並無不良反應。先父細繹其配伍、組成,認為決流湯“大有經方之遺意,以醜、遂行水治其標,以肉桂溫陽培其本,藥味少而效力專……”(見《翼經經驗錄》),後以此方施治多人,於水臌消腫,堪稱良方。但在消水後必繼以香砂六君子湯調中以善其後。1960年,我診治了多例急慢性腎炎,我認為急性腎炎與中醫所說的“風水”相近,遂確立用“發表祛風利水法”施治,擬訂了“風水第一方”(麻黃、蘇葉、防風防己陳皮、炙桑皮、大腹皮、丹皮、豬苓茯苓澤瀉木通車前子)主治急性腎炎遍體水腫、頭痛、血尿等症,有較好的治效(見秦伯未原編、余瀛鰲重訂《內經類證》)。又如對於病毒性肺炎,目前西醫缺乏捷效藥物,我根據臨床所見,琢磨了一個“麻杏石甘加味方”(麻黃、杏仁、生石膏、生甘草黃芩、生地、板藍根、忍冬藤)應用於臨證,便結者加大黃、蔞仁;口渴甚者,加花粉、麥冬;痰多,去生地,加川貝、黛蛤散;咽痛,加元參、桔梗;胸痛,加枳殼、橘絡……。如發燒超過39℃,一天宜服兩劑。此方具有實效,便於掌握應用,如配合必要的輸液及西藥,可以縮短療程,提高效驗。
       總之,辨病論治是臨床醫學發展比較重要的組成部分,深切希望中醫界的同仁能給以適當的注意。當然,通治方的應用,有時尚需根據病情而予以變通,使理論治法、立方遣藥更為契合,這又是“辨病論治”中貫穿“辨證論治”的思路與方法。
       (四)簡化辨證,開展中醫“通治方”研究目前所編的有關中醫內科學教材,存在分型偏於繁雜,不太切於臨床實用的缺陷。我一貫主張對於常見多發病宜在可能範圍內,簡化辨證。根據中醫臨床文獻所反映的實際情況,對各科病證宜從辨病論治與辨證論治相結合。《內經》中生鐵落飲治療狂證,四烏骨一茹丸治療經閉,均具有“通治方”的性質。奠定我國臨床醫學基礎的《傷寒雜病論》也有較多通治方,如:“黃疸病,茵陳五苓散主之”;“婦人妊娠,宜常服當歸散主之”;“婦人六十二種風及腹中血氣刺痛,紅藍花酒主之”。晉·葛洪《肘後備急方》認為:“傷寒有數種,人不能別,令一藥盡治之……”葛氏並提出以蔥豉湯加減施治,對於瘧、痢、溫病、溫疫等病,他也主張選用通治方與治。
       後世醫學著作,基本上都是反映“辨病”和“辨證”相結合的特色,而明代孫志宏所撰《簡明醫彀》(以內科雜病為主,兼列其它各科病證)對每一病證均列主方(通治方),並附加減法;同時也結合辨證論治及單驗方治療,使讀者較易掌握。清初張璐《張氏醫通》之三痹湯(治風寒濕痹)、《倪涵初瘧痢三方》都是突出辨病論治之方劑(均為通治方)。現代醫家總結個人臨床經驗,亦頗多辨病論治之效方,有利於繼承發揚,推廣應用。