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名老中醫余瀛鰲經驗集
臨證特色   二、急慢性腎炎治療經驗
現代 · 余瀛鰲
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       腎炎為常見疾病之一,臨床以浮腫、高血壓、血尿、管型、蛋白尿為主要表現。屬於中醫的“水氣”、“腫脹”病範疇。餘氏臨證多從肺、脾、腎入手,急性腎炎,重在肺腎之治;慢性腎炎,重在脾腎之治。形成了一套卓有成效的治療方法。
       (一)急性腎炎治重肺腎治病自擬三方餘氏認為急性腎炎與《金匱》風水頗多相合,仲景治風水諸方用於急性腎炎也多有效驗。
       但臨證餘氏主張對某些病證,應盡可能在辨證論治的基礎上摸索出一些治療規律。所以其潛心研究,在總結急性腎炎治療經驗的基礎上,擬定了3張行之有效的處方。
       1風水第一方:主治急性腎炎,遍身水腫,頭痛,小便短赤等。以祛風利水為主,藥用:麻黃6克(先煎),蘇葉(後下)、防風防己陳皮、炙桑皮、大腹皮豬苓各9克,木通5克,丹皮、雲苓、車前子(包)各12克。
       2風水第二方:主治急性腎炎水腫,兼有咳逆上氣等呼吸道感染症狀。宗前法祛風利水為治,兼以寧嗽。藥用:麻黃6克(先煎),光杏仁、蘇葉(後下)、防風陳皮茯苓豬苓、丹皮各9克,法半夏6克,車前子(包煎)12克。
       如患者肺胃熱盛,上述二方中酌加生石膏以治之。
       3風水協力廠商:適用于急性腎炎諸證悉緩,水腫消減而尿液、血化驗檢查仍未完全恢復正常者。法為扶脾益腎。藥用:炙黃芪15~20克,熟地12克,茯苓山藥、山萸肉各9克,丹皮6克,附片5克(先煎)。
       餘氏治療急性腎炎,一般分2個階段論治,先用風水第一方,或第二方,待其症狀基本緩解,續進協力廠商以收全功。此協力廠商,實系金匱腎氣丸之加減方。考薛己治水氣、浮腫多選腎氣丸,療效卓著。趙獻可於《醫貫》中贊此方“補而不滯,通而不泄,誠治腫之神方也”。餘氏自擬之協力廠商,于溫腎益氣外,尚有調中之功。此方在患者症狀消失,化驗正常後還要續服1月,或予金匱腎氣丸服1~2月,以鞏固療效,且防其病轉為隱匿型。
       在臨證治療中,有時可見浮腫較甚,小便短赤,但無脈浮、惡風等症,從虛實辨證上看,亦無明顯證候,所謂“不大虛”或“不大實”者。對此可採用明·李中梓“先以清利見功,繼以補中調攝”之法,餘氏常用四苓散、五皮飲(去生薑皮、茯苓皮)合方加生地、丹皮、赤苓、白茅根與治。
       其中生地、白茅根二味用量宜大,一般生地20克,白茅根30克。取其“滋腎以制水,使肺得清化之源”之功。後以五味異功散加山藥、山萸肉、制附片,補中為主,兼以溫腎而收殊功。
       病案舉例:祝某,男,22歲。
       患者周身浮腫半月,顏面肢體為甚,頭痛重於兩顳,溺少色呈黃赤,脛腫按而不起,胸腹腰部亦有壓痕。兼有口幹唇燥,咳逆上氣,腰腿酸痛,舌淨無苔,脈浮而弦。化驗檢查:二氧化碳結合力438%,非蛋白氮418毫克%,尿蛋白(+++),尿顆粒管型2~6/高倍視野,紅細胞10~15,白細胞1~2。體重645千克,血壓299/173kPa。診為急性腎炎。證屬風水,水邪浸肺,溢於肢體,治以發表祛風利水,佐以寧嗽之法。處以風水第二方。
       經上方加減治療4周,患者尿量顯著增多,水腫全消,體重減為54千克,頭痛除,血壓恢復正常。餘證均緩,脈象轉濡。化驗檢查,血中非蛋白氮略高,尿蛋白(+),遂改為風水協力廠商施治,又服2周而化驗指標恢復正常。囑患者帶金匱腎氣丸,出院後再服1月,後經隨訪病已痊癒且未再復發。
       (二)慢性腎炎治重脾腎據病分段論治一般典型的慢性腎炎患者,如症見遍身浮腫,腹脹,小便不利而無任何表證現象,體質又不算太弱者,我們的治療一般可以分為三個階段:第一階段:主要淡滲利水,佐以行氣通陽,五皮飲與五苓散通常為這個階段的基礎方。如患者一入院就有重度水腫兼有腸胃症,治療就應從實脾飲及香砂胃苓湯中斟酌選用;另有一些患者,入院時顏面浮腫較甚,就應在處方中增入風藥。
       第一階段所以要著重淡滲利水,目的是要較快地消腫,但僅用一派滲利藥尚嫌不足,必須加用一些行氣的藥,如木香陳皮,可以幫助利水,調整氣機;體虛脈濡,應加黨參等藥以扶正氣。
       第二階段:腫勢消減,尿量增多,食欲轉佳時,當以助陽扶正,佐以健脾滲濕,常用加減方劑,有防己黃芪湯、防己茯苓湯、六君子湯、八味腎氣丸等;脾虛顯著者,當以實脾飲加減,而黨參與黃芪在這一階段尤所必需,黨參為扶正之要藥,黃芪不但適於陽虛患者,對陰虛者亦宜。
       同時這一階段,在用利尿藥方面亦應有所選擇,像豬苓木通等“有瀉無補”的滲利藥物,就應該少用,因陰虛患者多用則易傷陰;陽虛患者多用則易傷陽之故。
       在這一階段,臨床上往往可以看到患者遺留局限性水腫,我們的處理是見證選藥。
       頭皮腫:用羌防等風藥,如不效可用炙桑皮配芪黨。
       腹部腫:茯苓皮、大腹皮陳皮、扁豆皮。
       腰腫:五苓散加杜仲、川斷,陽虛者加桂附。
       足腫:防己、苡仁、牛膝車前子
       第三階段:諸證悉減,腫勢基本消除,當以溫腎、兩益氣血為主。根據古人看法,水腫其標在脾肺,其本在腎,這一個階段也就是治本的時候,應用八味腎氣丸為基礎配合四君、四物、八珍、十全等劑以收全功。
       急性腎炎,重在肺腎之治,而慢性腎炎則重在脾腎之治,在治療中又當根據病情,分段論治。餘氏個人經驗,先宜淡滲利水,行氣通陽,多以五皮飲與五苓散合方為基礎加減治之。其中尤宜重用茯苓車前子等滲利而不走氣,兼有強陰益腎之功的利水藥,另加用木香陳皮以行氣利水,調節氣機。於體虛脈濡者,又當加人參(或以黨參、或以太子參代)、黃芪等藥以益氣扶正。待腫勢漸消,尿量增多,食欲轉佳時,則當改以溫腎補脾,此為治本,鞏固效驗之法。選藥組方大抵以五味異功散、金匱腎氣丸或濟生腎氣丸、防己黃芪湯諸方中藥物斟酌配伍。脾虛甚者,又宜選實脾飲加減,兼入益氣溫陽之品,於補脾中兼用補腎,此正趙獻可對脾虛水腫的治法在《醫貫》中所言:“亦須以八味丸兼補命門。蓋脾土非命門火不能生,虛則補母之義。”慢性腎炎經治後,有的人殘留頑固性、局部性水腫,對此治療當重視分部選藥。餘氏的經驗是頭面腫,選防風羌活等祛風藥配合滲利之品,如乏效改用炙桑皮配黃芪、黨參;腹部腫,選茯苓皮、大腹皮陳皮;腰部腫,選五苓散加杜仲、川斷,若陽虛者加肉桂附子;足脛腫,選茯苓車前子大其劑而配防己牛膝、苡仁。
       有些慢性腎炎患者,水腫較重,尤以腹腫較甚者用一般淡滲利水乏效時,如患者正虛不著,可考慮加用黑醜9克、甘遂6克以泄利水邪。但當詳審其腫勢。陳士鐸謂:“必須以手按之而如泥者,始可用此二味正治……隨按而皮隨起者……當作氣虛、腎虛治多。”此真經驗之談。對慢性腎炎水腫,如醜、遂等逐水峻劑,理應慎用,不可輕投。否則雖可取效于一時,而易致弊害,後患無窮。
       對慢性腎炎水腫亦可配合食療,如以稻米加赤小豆,或黃芪、或苡米煮粥常服,於小便不利者,可煮食冬瓜湯,或以白茅根30克煎湯飲服。此類單方,即有一定效驗,又是平和營養之品,久服而無害。
       病案舉例:萬某,男,29歲。
       患者3月前曾腹瀉旬日,繼而腹脹腸鳴,顏面四肢浮腫,口淡納差,時作噯氣,溲少色淡,夜尿頻頻,周身乏力,大便時溏,頭暈耳鳴,腰微酸痛,脈濡,苔白膩,面色無華。尿中蛋白(+++),並有少量顆粒管型、膿細胞及白細胞;血中非蛋白氮405mg%;酚紅試驗50%,血紅細胞420萬/mm3。
       此證以脾腎兩虛為本,水泛肌膚為標。治宜先利水消腫,健脾滲濕,以治其標。方以五皮飲、五苓散加減,藥用:炙桑皮、大腹皮生薑皮、茯苓車前子澤瀉豬苓陳皮木香桂枝、土炒白術、白茅根。藥後,水腫漸消,腹脹稍減,仍有頭暈腰酸、食後噯氣、脘脹腸鳴等症,遂改用健脾益氣,溫陽滲濕以調其中,藥用胃苓湯加黨參、黃芪、附片。藥後諸證漸消,尿檢蛋白少量,血中非蛋白氮降至正常;酚紅試驗為62%,血紅細胞470萬/mm3。據此轉用溫腎健脾之法治其本,方以金匱腎氣丸合參、苓、術、芪長期服用。此後1年中連查10次,尿蛋白均為陰性而告愈。