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名老中醫余瀛鰲經驗集
臨證特色   三、治肝病重視滋腎水以涵濡肝木
現代 · 余瀛鰲
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       餘氏十分讚賞清·陸定圃有關肝病立方遣藥的見解,“蓋此證初起即宜用高鼓峰滋水清肝飲(地黃、萸肉、山藥、丹皮、澤瀉茯苓當歸白芍柴胡、梔子、炒麥仁)、魏玉璜一貫煎(北沙參麥冬、幹地黃、當歸枸杞子川楝子)之類稍加疏肝之味,如鱉血炒柴胡、四制香附之類,俾腎水涵濡,肝木肝氣得舒,肝火漸熄而痛自平。若專用疏泄則肝陰愈耗,病安得痊”。反對遇肝炎脅痛動輒使用疏肝利氣之品,當精確辨證,據證加減施治。其認為肝炎患者,右脅肋下疼痛較甚者還可選用清·林佩琴《類證治裁》所載述之二方。因于肝鬱者,用清肝湯(白芍當歸川芎柴胡、丹皮、山梔);怒傷肝而脅痛加重者,用香附湯(香附當歸川芎柴胡青皮)加減。如屬肝燥脅痛,不宜浪用青皮、枳殼、香附豆蔻等藥,亦不宜用大劑龍膽草苦寒瀉肝之品。
       慢性肝炎有明顯肝脾腫大者,可用滋水清肝飲加減施治,主法當以軟堅、滋陰、疏肝相結合。
       病案舉例:顧某,男,39歲。
       症狀:2年前患無黃疸型乙型肝炎,經某醫院西醫診療,肝大脅下25cm(右葉),脾大3cm,久治乏效,近1月來,肝區經常疼痛,形體消瘦,食穀欠馨,時有噫氣上逆,腑行先硬後溏,1~2日一解。肝功能:麝濁16單位,穀丙轉胺酶174單位。
       望診:面色黃褐,舌質紫黯,舌面少津。
       脈診:偏於弦細。
       辨證:從問診中獲知患者久服香燥利氣之品,肝陰耗損,肝氣鬱結,久則瘀滯於肝脾,漸則腫大,食穀欠馨,噫氣不除,胃氣上逆;腑行先硬後溏,系兼有脾虛之征。
       治法:疏肝軟堅,育陰化瘀,和中健脾。
       方藥:滋水清肝飲加減。
       鱉甲20克(先煎),柴胡10克,丹參15克,幹地黃30克,赤白芍各10克,紅花6克,香附10克、青陳皮各5克、莪白術各10克,太子參12克,雲苓10克,淮山藥18克,代赭石12克(先煎)方義:方用鱉甲、莪術軟堅消腫;柴胡香附、青陳皮、赤白芍丹參紅花以疏肝化瘀;大劑地黃以滋陰;太子參山藥、白術、雲苓、代赭石以健脾、調中、降逆。
       用此方加減4月余,諸證悉緩,肝功能趨於正常,肝脾大小基本上恢復正常。
       關於肝硬化腹水(中醫稱“臌脹”、“單腹脹”)的治法,余氏先父無言先生曾用傅青主決流湯(《傅青主男科》方:黑醜二錢,甘遂二錢,肉桂三分,車前子一兩)加減施治,取得良好效果。其曾先後應用多種古方,經臨床比較,傅氏決流湯仍以消水迅捷、效驗明顯著稱。但具體臨床應用,須在“祛邪”與“扶正”治法上尋以協調,消腹水鬚根據腹水多少和體質狀況予以酌定方藥及其用量,“祛邪”(通利水邪)以後,則應扶正調中以善其後。
       病案舉例:李某,男,46歲。
       症狀:10年前曾患乙型肝炎,未予認真治療,後由急性轉為慢性。近1年來,時有右脅脹痛,神疲肢倦,消瘦(四肢更顯著)色蒼,腹漸膨隆,臍部突出,腹筋(指腹壁靜脈)曲張,上氣微喘,納減厭油,溺少便結。近數月曾有兩次便血,並抽過一次腹水(1100ml)。肝功能:麝絮(++),麝濁10單位,穀丙轉胺酶320單位,並有輕度貧血。
       望診:面色蒼白,腹部膨隆,有肝掌及頸膺部蜘蛛痣,舌質及唇部呈紫絳色。
       脈診:沉弦。
       辨證:肝氣夾瘀久郁,形成癥結,脾胃失於和降,食飲不能通調水道、下輸膀胱;氣化不利,腸津外溢,水濕滲入于腹,積久形成單腹脹。
       治法:以瀉水、消症為大法。
       方藥:傅氏決流湯加味。
       黑醜10克,甘遂8克,車前子30克(包煎),上肉桂2克(另燉沖),丹參15克,桂枝8克。
       方義:以醜、遂、車前子瀉水消症、通利二便,肉桂溫中通絡,桂枝溫經利濕,丹參調肝活瘀。
       服藥後排尿甚多(第一日達3500ml),大便泄瀉(以水瀉為主)數次,腹脹減,腹圍漸小,喘氣亦覺明顯緩解。後以抉和中胃、疏肝養正活絡之劑(太子參、雲苓、炒白術、炙甘草木香砂仁、青陳皮香附丹參……)與決流湯加減方間隔服用。具體服法:先服決流湯加減方2劑,接服後方2~3劑;又服決流湯加減方,再服調理方……如此往復,俟腹水基本消減後,再連服逍遙散合香砂六君子湯加減方,或結合當時見症予以靈活用方。
       此例經上述治法5月余,諸症悉除,腹水亦消,肝功能逐漸好轉,肝大肋下15cm。從餘氏經治多例的經驗,病情多有不同程度的緩解。
       余氏一貫重視從古文獻或醫案著作中尋求疑難病證的治法與效方。30年前,曾研習清·王旭高所撰《西溪書屋夜話錄》,此編載述作者治療肝病的豐富學術經驗。王氏在治法上的多種手段和圓機活法,當前國內一些以擅長治療肝病的醫家,大多取法於此,或從王氏治法中予以變通獲效。